我院护理不良事件原因分析和预防措施

我院护理不良事件原因分析和预防措施

兰晓燕高小梅

兰晓燕高小梅（内蒙古乌海市海南区人民医院内蒙古乌海016030）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）20-0263-02

【摘要】目的分析护理不良事件发生的可能原因，为临床护理不良事件的预防提供参考依据。方法采用设计好的护理不良事件报告表由病区护士长对本科发生的护理不良事件进行登记、分析上报，护理部每月组织全体护士长对本月发生的所有不良事件进行分析。结果在2012年间我院发生一例严重护理不良事件。结论杜绝责任事故的发生，加强高危科室和高危护理人员的防范意识和人员的培训工作。

【关键词】护理不良事件原因分析整改措施

我院为了能够在最早时间、以最快速度掌握护理不良事件发生的原因，及早将不良事件可能诱发的医患纠纷消除，于2009年7月特制订了我院管理体制的护理不良事件上报制度，使护理不良事件发生后得以及时上报、及时分析，制订改进措施，杜绝类似事件重复发生。现将2012年1～12月上报的护理不良事件分析报道如下：造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度和违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

1护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，不看有效期，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药。抢救时执行医嘱不及时等。

1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，离子性药物没有醒目标识，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，违反护理操作规程，如留置尿管时消毒不严，输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验；对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2预防护理差错事故措施

2.1严格执行护理三查八对制度。

2.2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

2.3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期药品，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到账物相符。

2.4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

2.8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

3结论

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为。护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。