氨甲环酸对单侧SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折术后失血量的影响及安全性分析

氨甲环酸对单侧SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折术后失血量的影响及安全性分析

雷萌谢鸣

（1江汉大学湖北武汉430000）

（2华中科技大学同济医学院附属普爱医院湖北武汉430033）

【摘要】目的：探讨氨甲环酸对单侧SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折术后失血量的影响及安全性。方法：2009年9月—2017年6月，收治80例单侧SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折患者，随机分为A、B两组，每组40例：A组为氨甲环酸组，术前15min静脉注射将氨甲环酸按10mg/Kg剂量稀释于250ml生理盐水静脉滴注；B组为对照组，术前15min注射等量生理盐水。对比术中失血量、术后可见失血量、术后血红蛋白减少量、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、活化部分血红蛋白时间（APTT）和深静脉血栓（DVT）发生率。结果：A组术中失血量、术后可见失血、术后血红蛋白减少量明显少于B组（P＜0.05），两组术后FIB、PT、APTT及DVT发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：短期应用氨甲环酸可减少单侧SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折患者术中及术后失血量，且不增加血栓形成风险。

【关键词】氨甲环酸；陈旧性跟骨骨折；失血量；安全性

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）36-0137-02

氨甲环酸应用在关节置换术中减少围术期出血报道较多，但其在SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折手术中的研究有限。本文旨在探讨氨甲环酸对单侧SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折手术能否安全、有效的减少围术期出血量。

1.资料与方法

1.1一般资料

本研究已获得医学伦理委员会批准，所有患者皆签署知情同意书。2009年9月—2017年6月，收治80例单侧SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折患者进行氨甲环酸对围术期失血量影响及安全性的前瞻性研究。入组标准：单侧SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折患者；排除标准：双侧SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折、糖尿病、有周围血管神经疾患、血栓史等患者。使用随机数字表法将80例研究对象分为A（氨甲环酸组）、B（对照组）两组。

1.2实验方法

所有手术由同一人完成，使用腰硬联合麻醉方式，均采用跟骨外侧改良“L”型入路，行跟骨外侧壁的截除，跟骨截骨及距下关节融合的手术方式。手术时间均在90min内。A组于术前15min静脉注射将氨甲环酸按10mg/Kg剂量稀释于250ml生理盐水静脉滴注，B组于术前15min注射等量生理盐水。所有患者术后24h复查血常规、凝血功能，术后24h拔除引流管，术后7天行双下肢静脉彩色多普勒超声检查。

1.3观察指标

（1）术中及术后失血量；

（2）术后24h血红蛋白减少量：术后24h血红蛋白量减去术前血红蛋白量；

（3）凝血功能：比较两组术前、术后FIB、PT、APTT水平；

（4）DVT发生率：术后7天行双下肢静脉彩超检查。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s），两组直接比较采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验。

2.结果

观察指标：A组术中及术后失血量、术后24h血红蛋白减少量均少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）见表1。术后7天复查双下肢静脉彩超，提示A组2例患者发现血栓，B组3例患者发现血栓。术后A组FIB、PT、APTT及DVT发生率与B组差异无明显统计学意义（P＞0.05）见表2。

3.讨论

SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折目前治疗方式是跟骨外侧壁切除、跟骨截骨及距下关节融合内固定术。距下关节融合术术中需铲除跟距上下关节面软骨直至暴露松质骨，跟骨外侧壁截骨及跟骨截骨均会暴露跟骨松质骨，导致术中及术后出血多。由于手术中会多次截骨暴露跟骨及距骨松质骨，术后即使采取加压包扎伤口、冰敷等仍然有多达400ml以上的失血量。SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折的矫形手术中通常需要使用止血带，以减少截骨时骨面的渗血，但止血带会造成下肢静脉的缺血、缺氧，松开止血带后引发缺血再灌注损伤，导致组织型纤溶酶原激活物的大量释放，引起纤溶亢进后最终导致术后的大量出血。术后失血量过多，不仅会影响患者整体的营养水平，还会增加伤口感染的风险。因此，寻找一种安全、有效的方法降低SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折术后失血量，一直是每个足踝外科医生的难题。

氨甲环酸应用在关节置换术、脊柱手术中减少围术期出血报道较多，且均取得不错的效果[1，2]。氨甲环酸化学名称为反式对氨基环乙酸，是一种人工合成的赖氨酸衍生物，与纤溶酶原及纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力，能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸结合部位与纤溶酶原结合，阻止纤溶酶降解纤维蛋白，从而产生止血作用[3]。氨甲环酸的作用机制在于抑制纤溶亢进，有学者指出静脉大量应用氨甲环酸后纤溶抑制有增加患者术后肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的风险[4]。也有学者报道，在初次全髋关节置换术围手术期使用氨甲环酸，与不使用氨甲环酸的对照组相比并不会增加患者围手术期DVT和PE的发生率[5-7]。氨甲环酸的作用在于阻止纤溶酶和纤维蛋白结合，使纤维蛋白的降解减少，并不增加纤维蛋白的合成。本研究应用氨甲环酸抗纤溶治疗后患者PT、APTT及FIB的变化均保持在正常范围内，术后7天复查双下肢静脉彩超结果显示DVT发生率差异无统计学意义，提示10mg/Kg的氨甲环酸抑制纤溶对凝血系统其他因子的功能无影响，不增加血栓形成的风险。

本研究的不足之处：

（1）样本量较小；

（2）术后患者行双下肢静脉彩超检查仅限于术后7天，远期DVT发生率无法评判，对DVT发生率的研究存在一定偏倚；

（3）术后失血量的评估存在一定的偏差，这与术后使用弹性绷带加压包扎有一定关系，进而对氨甲环酸的效果会产生一定的影响。

综上所述，术前15min应用氨甲环酸可减少单侧SandersⅢ-Ⅳ型陈旧性跟骨骨折患者术中及术后失血量，并且不增加血栓形成风险。

【参考文献】

[1]DrososGI,VerveridisA,ValkanisC,atal.Arandomizedcomparativestudyoftopicalversusintravenoustranexamicacidadministrationinenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)totalkneereplacement[J].JournalofOthopaedics,2016,13(3):127-131.

[2]ShangyiHui,DerongXu,ZhinanRen,etal.Cantranexamicacidconservebloodandsaveoperativetimeinspinalsurgeries?ameta-analysis.TheSpineJournal,2017,11(17):3-35

[3]MeCormackPL.Tranexamieacid：areviewofitsuseinthetreatmentofhyperfibrinolysis[J].Drugs,2012,72(5)：585-617.DOI：10.2165／1120907043000000004)0000.

[4]ZuffereyPJ，MiquetM，QuenetS，etal.Tranexamieacidinhipfracturesurgery：arandomizedcontrolledtrial.BrJAnaesth，2010，104(1)：23—30.

[5]McCormackPL.Tranexamicacidareciewofitsuseinthetreatmentofhyperfibrinolysis.Drugs.2012,72（1）：585-617.

[6]IrissonE,HemonY,PauluV,etal.Tranexamicacidreducesbloodlossandfinancialcostinprimarytotalhipandkneereplacementsurgery[J].OrthopTraumatolSuryRes,2012,98（1）:477-483.

[7]ClaveA,FazilleauF,DumserD,etal.EfficacyofTranexamicacidonbloodlossafterprimarycementlesstotalhipreplacementwithrivaroxabanthromboprophylaxis:acase-controlstudyin70patients[J].OrthopTraumatolSuryRes,2012,98（1）:484-490.