1例乙状结肠癌患者PICC置管后静脉血栓的观察与护理

1例乙状结肠癌患者PICC置管后静脉血栓的观察与护理

程丽芬

（黄山市人民医院肿瘤科安徽黄山245000）

【摘要】目的：探讨经外周中心静脉置管（PICC）后静脉血栓形成后护士早期发现、及时对症治疗的意义。方法：回顾分析1例乙状结肠癌患者PICC置管后7月余发生右贵要静脉、腋下静脉血栓形成的原因，总结溶栓、抗凝治疗及严密观察等护理措施的效果。结果：该患者成功保留PICC导管并输液，出院时无血栓后并发症发生。结论：PICC置管后需警惕静脉血栓发生，应重视患者主诉，早期发现静脉血栓症状并及时诊断，做好心理护理、患者血栓侧肢体的护理及使用抗凝、抗血小板聚集等药物的观察与护理。

【关键词】乙状结肠癌；PICC置管；静脉血栓；护理

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2018）34-0289-02

PICC置管近年来在临床上得到了广泛应用，它能够有效避免化疗药物的外渗，降低局部组织坏死、肿胀与静脉炎等并发症的发生率[1]，但PICC置管后，并发静脉血栓，甚至造成肺栓塞，从而危及患者生命。而重视患者主诉，早期发现并及时诊断PICC深静脉血栓，遵医嘱正确处理和护理至关重要。现将1例乙状结肠癌患者PICC置管后7月余发生腋静脉、贵要静脉血栓，经抗凝治疗及严密观察等护理措施，无血栓并发症发生，取得了满意效果，现报道如下。

1.病例介绍

患者男，48岁，乙状结肠癌肝、肺转移姑息术后（Ⅳ）期，为行MFOlFOX6方案化疗于2017年1月21日经患者右上肢贵要静脉置入美国巴德PICC导管（4FR单腔），置管过程顺利，置入长度43cm，外露长度3cm，置管前测量上臂围为24.5cm，置管后患者无不适反应，MFOlFOX6+贝伐珠单抗方案化疗10余次。患者因右上肢皮肤红肿、上臂肿胀伴有疼痛於2017年8月24日入院，NRS评分3分，测得右肘窝上10cm处臂围为25.5cm，右肘关节下3cm至右上臂至肩关节皮肤颜色深红，即报告医生行胸片及双上肢动静脉彩超检查，结果显示PICC管位置正确，右上肢肱动脉旁探及三支静脉管腔，其内侧一支内见平行管声像，其内多发血栓形成（向上延伸至腋静脉）该静脉管腔多处低回声充填，最大前后径约5.7mm，右上肢肱静脉（外侧支）附壁低回声---血栓形成，前后径约4.7mm，导管通畅，针眼处无渗出等。立即请血管外科医生会诊：暂时不予拔管，重新建立静脉输液途径，避开患肢，选择健侧输液，予以地奥司明减轻水肿、七叶皂苷钠改善肿胀、皮下注射低分子肝素钠5000uQ12h、尿激酶10万u溶解于0.9%生理盐水100ml静脉滴注Qd，监测凝血四项及B超，8.25患者诉右上肢疼痛明显好转，NRS评分1分，右肘关节下皮肤颜色正常，右上臂肘关节上5cm至肩部颜色仍深红色，右肘窝上10cm处臂围为25cm，8.28患者诉右上肢肿胀感及疼痛感均消失，右肘窝上10cm处臂围为24.5cm，NRS评分0分，皮肤颜色恢复正常，停用尿激酶9月4日上肢动静脉彩超检查示血栓缩小至3.9mm。9.11停用低分子肝素钠，改口服华法林，9.14使用PICC导管输入靶向药物一次，出院，继续口服华法林，嘱监测出血情况，每周随访，患者1月后完成所有化疗方案，顺利拔除PICC导管。

2.观察与护理

2.1血栓侧肢体护理

（1）指导患者取健侧卧位，抬高患肢至高于心脏水平20～30°，间断做握拳动作，以促进静脉血液回流，减轻肢体肿胀；避免压迫、按摩或热敷患肢，以免血液循环加快引起栓子脱落。（2）重新建立静脉输液途径，避开患肢，选择健侧输液；

2.2导管护理

血栓形成后，早期先进行溶栓治疗，不可盲目拔管，防止血栓脱落引起重要脏器梗塞[2]。

2.3病情观察

2.3.1严密观察患肢皮温、颜色、动脉搏动情况、疼痛部位及程度，每日测量PICC置管上方臂围，与置管前臂围比较，观察用药效果并及时准确记录。

2.3.2观察抗凝、溶栓等药物副反应抗凝、溶栓治疗前要严格掌握药物剂量、用法、注意事项；口服药物需看服到口，低分子肝素钠皮下注射、口服华法令等抗凝治疗的过程中有可能导致继发性出血，要注意观察皮肤黏膜出血、注射部位青紫或血肿等出血倾向。

2.4监测D-二聚体指标

血栓形成时纤溶系统激活，纤溶酶裂解纤维蛋白，产生D-二聚体体，因而检查D-二聚体成为一项有临床意义的方法。D-二聚体可以反映血栓大小变化，治疗期间持续较高说明治疗无效，含量再升高预示血栓再形成。本病例入院时D-二聚体9.49ug/ml，高出正常最高值19倍；经溶栓、抗凝治疗24小时后D-二聚体降至6.01ug/ml，高出正常最高值12倍；经溶栓、抗凝治疗96小时后D-二聚体降至1.65ug/ml，仅高出正常最高值3倍；继续抗凝等治疗14天后D-二聚体降至0.35ug/ml，属于正常范围，说明治疗有效。

2.5基础护理

指导患者卧床休息，病房保持安静舒适；指导患者保持皮肤清洁，注意保暖；鼓励患者进食高蛋白、高维生素的水果、蔬菜、及可降低血液粘滞度的食物，多饮水。

3.讨论

2008年美国胸科医生协会的实践指南指出，导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管。临床护理中置管侧上肢如果早期出现红肿热痛、硬结样改变时常规行血管彩色多普勒超声检查，不能凭经验按机械性静脉炎处理，导致静脉血栓漏诊率高，存在护理风险。做好延续护理，picc置管患者出院后如有医护人员对其实施有效的护理干预，对患者的行为进行评估和指导，可以降低患者发生静脉血栓的概率。及时遵医嘱使用融栓、抗凝、抗血小板聚集等药物，做好患者局部血栓侧肢体的护理同时，密切观察全身反应及心理护理可取得良好预后。

【参考文献】

[1]王莉，田静，杜凌艳，等．肿瘤患者PIcc置管后发生静脉血栓的影响因素分析及护理对策[J]．中华现代护理杂志，2016，22(21)：2992-2995．

[2]田爱萍.PICC置管后静脉血栓形成的护理干预[J].护士进修杂志，2013，28(31)：1230-1231．