腰骶固定颅骨钛板骶管成形手术治疗症状性骶管囊肿

腰骶固定颅骨钛板骶管成形手术治疗症状性骶管囊肿

贺文唐荣勇肖国保张乾坤黄绿荣罗军

中国人民解放军第535医院脊柱外科湖南怀化418008

【摘要】目的：探讨症状性骶管蛛网膜囊肿手术治疗方法。方法：对经MRI确诊并有明确临床症状的29例骶管蛛网膜囊肿进行手术治疗，采用腰骶固定骶管减压囊肿切除颅骨钛板骶管成形之新方法，观察手术疗效。结果：29例患者术后症状大部分消失，2例遗留部分感觉障碍，随访1～3年无复发。结论：及时的外科手术干预可有效的缓解或消除临床症状，减少神经根的永久性损害。

【关键词】症状性骶管囊肿；囊肿切除；腰骶固定；颅骨钛板骶管成形

骶管内蛛网膜囊肿常常无明显临床症状，发病率较低，较少为人们所发现及认识，更不容易得到确诊。随着MRI的广泛应用，骶管内蛛网膜囊肿的检出率大大提高，尤其对伴有腰骶部及下肢症状的患者其作用更明显。对于有症状的骶管内蛛网膜囊肿手术治疗可取得较好效果。

1临床资料

1.1一般资料

本组29例患者，其中男19例，女10例，年龄25～41岁，平均32.5岁，病史3个月～4年，平均1.5年。

1.2临床特点

均有腰骶部疼痛，伴有坐骨神经症状27例，其中3例出现鞍区感觉障碍，2例出现足下垂，1例出现长期便秘，所有病例均无明显性功能障碍。症状在站立、行走、咳嗽、精神紧张或作Valsalva动作时加重，平卧休息后缓解。

1.3影像学特点

14例患者骶骨X平片发现有骨质侵蚀区，23例怀疑腰椎间盘突出症行CT扫描时发现骶椎后缘半月形弧度不光滑，骶管明显扩大，椎板变薄；行MRI检查均见骶管内类圆形软组织影，在T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，信号强度同脑脊液。所有MRI图像均无明确显示囊肿与脊膜囊相通的证据。

2手术方法

全身麻醉俯卧位，腰骶后正中切口，根据囊肿范围显露下腰椎以及骶椎椎板，植入椎弓根螺钉，弯棒行腰骶或腰椎骨盆固定。根据囊肿范围咬除腰4或腰5下方椎板以及双侧部份关节突，咬除骶管璧；分离囊壁与硬膜囊及神经根袖粘连，自其颈部切除囊肿；必要时先穿刺抽出囊肿内液体，囊肿壁塌陷后更利于切除，并用缝线缝合；如囊肿颈部较宽或颈部缺如，可将囊壁折叠缝合，缝合处取一小块腰骶筋膜加强缝合。囊肿切除后将神经根恢复原位，植入硬膜修补片，明胶海绵填塞。将颅骨钛板根据骶管缺损大小裁剪并适形，置入腰骶后方，拧入自攻螺钉将钛板固定于椎板以及小关节突。将咬除骨制成骨粒混合同种异体骨粒植入钛板上。放置侧孔引流管，逐层严密缝合。

3结果

29例患者术后腰骶以及下肢疼痛消失，2例出现足下垂患者在术后6个月肌力恢复至3—4级，3例出现鞍区感觉障碍患者术后全部恢复，1例便秘患者明显改善。所有患者均无明显并发症发生。术后随访1～3年无复发，内植物未松动，复查X片、CT显示重获骨性骶管后壁。

术后X片

4讨论

关于骶管内蛛网膜囊肿的发病机制仍不明确。对其发生有四种学说[1]：（1）神经管闭合不全----认为在胚胎发育的不同阶段，神经管或它周围的中胚层发育停滞，导致神经管闭合不全；（2）获得性硬脊膜扰乱----认为由于直接的外伤、脊髓造影时的针刺伤或手术的介入引起蛛网膜突出，硬脊膜的完整性遭到破坏形成缺陷；（3）增殖----Patten在分析了脊髓裂的发育过程后提出该学说，认为神经管开放是由于局部生长干扰了它的闭合，而不是发育停止的结果；（4）脊膜囊上升失败----Enderle[2]在1932年提出此学说，认为神经管和硬脊膜囊在胎儿时期伸展超过尾骨到达尾丝，后来神经管失去和尾丝的联系并向头侧回缩，并借助于终丝与原来位置保持连续性，硬脊膜囊也围绕终丝进行收缩，如硬脊膜囊上升停止，则可能形成骶管囊肿。

Nabors等[3]将脊膜囊肿分为三型：（1）Ⅰ型，硬膜外脊膜囊肿不含脊神经纤维，此型可分为两个亚型：Ia为硬膜外蛛网膜囊肿；Ib隐性骶管内脊膜膨出。（2）Ⅱ型，硬膜外脊膜囊肿含有脊神经根纤维。（3）Ⅲ型，硬膜内蛛网膜囊肿。按照此分型方法，此组病例属于Ia型和Ⅱ型。

骶管内蛛网膜囊肿患者临床症状轻重常与囊肿大小、部位及神经根受压程度有关。该病常出现腰骶部疼痛，坠胀感，并与体位有关，久站或行走后症状加重，甚至出现间歇性跛行，常误诊为腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症。骶管囊肿以压迫骶神经根为主，常有骶神经根受压的症状，如骶尾部疼痛，会阴区的烧灼不适感、麻木感、大小便障碍等。临床需与椎管内肿瘤、炎症性疾病、椎间盘病损、多发性硬化、脊髓灰质炎后遗症等疾病相鉴别。检查通常包括腰骶部X片、CT、脊髓造影、MRI，MRI具有分辨率高、软组织成像好无损伤等优点，不仅可以发现囊肿所在的部位、形态和大小，而且可以做出定性诊断，可与椎管内其他占位病变加以鉴别，应为首选。

对于有症状的骶管蛛网膜囊肿，及时的外科手术干预对避免神经根或脊髓的永久性损害是必须的。有作者[4]报告在CT引导下用经皮穿刺的方法抽空囊液，减轻囊肿对骶神经根的压迫，尽管能临时性的缓解症状，但可能会损伤部分受累的神经纤维，导致以前症状的恶化。本组29例患者均接受手术治疗，采用腰骶固定骶管减压囊肿切除颅骨钛板骶管成形之新方法，所有患者症状得到明显改善，无明显并发症发生，术后随访1～3年无复发，内植物未松动，复查CT显示重获骨性骶管后壁。本组经验表明此方法可靠有效。

参考文献：

[1]JaneckiCJ，NelsonCL，DohnDF.Intrasacralcyst：reportofacaseandreviewoftheliter-ature.JBoneJtSurg，1972；54：423～428

[2]EnderleC.Meningoceleintrasacraleocculto.RivNeurol，1932；5：418～423

[3]NaborsMW，PaitTG；ByrdEB.Updatedassessmentandcurrentclassificationofspinalmeningealcysts.JNeurosurg，1988；68：366～377

[4]MorioY，NanjoY，NagashimaH，etal.sacralcystmanagedwithcyst-subarachnoidshunt.Atechnicalcasereport.Spine，2001；26（4）：451～453