小肠及肠系膜外伤临床分析

小肠及肠系膜外伤临床分析

王少春

王少春(黑龙江省公安边防总队医院150001)

【中图分类号】R574.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0167-02

小肠是占腹腔容积最大的器官，分布面广、相对表浅、缺少骨骼的保护，同时由于空肠起始部及回肠末端固定，因此在腹部创伤中极易发生小肠损伤，小肠损伤在腹部闭合性损伤中占15％～20％，在开放性损伤中占20％～30％。小肠损伤常可伴有肠系膜及邻近脏器的损伤。肠系膜主干或根部损伤，可引起致死性大出血，病死率可达30％左右。

1损伤原因和类型

小肠及肠系膜损伤的主要原因为闭合性损伤和开放性损伤，也见于医源性因素而致损伤。肠管损伤多为挫伤、破裂伤、浆肌层撕裂伤、肠壁血肿等。肠系膜的损伤常伴发于小肠损伤，也可单独发生，多为挫伤、撕裂伤及肠系膜血肿等，也可伴有肠系膜血管主干的损伤，发生大出血及所属肠管的血液循环障碍。

2临床表现

小肠及肠系膜损伤后，临床表现主要有急性腹膜炎和腹腔内出血，但常可因损伤原因、损伤程度及损伤类型的不同而有所不同。小肠及肠系膜损伤常是腹部损伤的一部分，也常见于复合性损伤中，初诊时其症状往往被其他脏器损伤或骨折等所掩盖。

小肠破裂后因有消化液的外溢，可在早期出现急性弥漫性腹膜炎的临床表现。但若小肠破裂口较小，或因肠管痉挛、肠黏膜外翻，凝血块、食物残渣、邻近脏器的粘连等原因而暂时堵塞破口，则腹膜炎表现不典型或出现较晚。当合并肠系膜撕裂时，可伴有腹腔内出血，此时可以内出血征象为主，而腹膜炎表现不典型易被忽视[1]。另外下位小肠破裂时，也可因肠内容物化学刺激性小，使腹膜炎表现不典型或出现较晚。腹部开放性损伤所致肠破裂，除有腹膜炎表现以外，还可有气体、肠内容物或肠襻从腹壁创口溢出。

3诊断

腹部损伤时均应严密观察生命体征及腹部体征的变化，警惕小肠及肠系膜损伤的可能性，尤其在伴有其他部位的多发性损伤时，应全面检查，避免漏诊。

对有明确外伤史而无典型肠破裂表现者，应警惕症状隐匿的小穿孔以及肠壁血肿、挫伤或肠系膜损伤所致肠管缺血坏死，严密动态观察病情变化，行腹腔穿刺，必要时行腹腔灌洗，若穿刺液有大量白细胞、肠内容物、食物残渣、胆汁或细菌等即可明确诊断。对于腹部开放性损伤，如有气体、肠内容物、肠襻自创口溢出及伴有腹膜炎表现者，应考虑肠破裂的诊断。

肠破裂后发生腹膜炎者，实验室检查可发现白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，若伴有血红蛋白下降和血细胞比容下降则提示有内出血。腹部X线检查发现气腹、肠扩张及液平面等有助于诊断，但应注意肠破裂时仅有少数患者可出现气腹表现，因此无膈下游离气体时不能否定肠破裂，而肠扩张及液平面的出现提示腹膜炎，但已属晚期表现。

4治疗

对于腹部损伤或涉及腹部的多发性损伤，如有下列情况，均应行急诊手术探查：①临床高度怀疑或诊断为小肠破裂；②有腹腔内出血，怀疑为实质脏器损伤或肠系膜及其血管损伤所致；③腹部开放性损伤。

手术可在全身麻醉或持续硬膜外麻醉下进行，多采用腹部正中切口或经腹直肌切口入腹，根据需要可向上或向下延长切口或增加横切口。开放性损伤不宜选伤口部位作为切口。切开腹膜时要先保护切口，迅速吸去溢出的腹内渗液，以利显露和减少污染，入腹后应循序探查腹腔各脏器，全面了解损伤情况[2]。小肠的探查可以空肠起始部或回盲部位为起点循序逐段检查，尤其要注意检查小肠的系膜缘，逐段挤压肠管以免遗漏。探查中如有活动性出血应首先处理，肠管裂口处也应暂时钳夹关闭，以免肠内容物继续外溢，同时应注意边检查边还纳肠襻于腹腔内或用湿盐水纱布覆盖，以避免长时间暴露肠襻于腹腔外。

小肠及其系膜破损的基本处理方法是局部修补。肠管浆膜的撕裂伤应以不吸收缝线做横向缝合，缝合修补有困难的较大浆膜撕裂，可将肠系膜上提缝固于浆膜缺损处，以免黏膜疝出或肠内压力增高时引起继发破裂。肠壁血肿及肠系膜血肿除少量出血瘀斑外，应横向切开血肿处浆膜，清除血肿，结扎活动出血点，并仔细检查有无肠壁裂口及肠管血运障碍。边缘整齐的肠壁小破损口若不超过肠管周径的一半，一般均可按与肠管纵轴垂直的两层缝合法予以横向缝合修补，边缘不整齐或血供欠佳者应先修整后予以缝合，相距较近的两个小破口可相互剪通后予以缝合，以减少缝线反应并避免肠腔变窄。较大的肠壁破损口横向缝合时，要注意避免在缝合口的两端形成乳头状或憩室状突起。横向缝合有困难的较大破损口尤其纵向裂口，若系膜完整，肠壁挫伤较轻且血供良好，可将裂口两边对合做“V”字形缝合，即对合纵裂口的两端，分别以裂口两边的中点为起点做两层缝合，使原裂口处形成一个宽大的内折肠襻，具有减少局部粘连形成和避免肠狭窄的优点。

损伤修复以后，应吸尽腹腔内渗液，用大量等渗盐水(5000～10000ml)继用0.5％甲硝唑液冲洗腹腔，并根据损伤部位、伤后距手术处理的时间、腹腔内污染程度及腹膜炎程度等情况，在膈下及髂窝等部位放置不同的引流，通常为烟卷式引流、乳胶管及双腔管引流，于腹部切口旁另做小切口引出并妥善固定。

参考文献

[1]甘勇.84例肠穿孔临床分析[J].内蒙古中医药,2010年07期.

[2]李林双.创伤性小肠破裂46例诊治体会[J].基层医学论坛,2011年23期.