某院呼吸内科5个病种实施临床路径管理的变异分析及改进措施

某院呼吸内科5个病种实施临床路径管理的变异分析及改进措施

王燕贞李捷肖绿绿

（福建医科大学附属宁德市医院福建宁德352000）

【摘要】对某医院呼吸内科2015年6月-2016年6月进入临床路径的5个病种899例病人的资料进行分析，发生变异144例，变异率为16.02%。对144例变异病例进行原因分析，并提出改进措施。

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）25-0240-02

临床路径是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所指定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务[1]。临床路径试点工作是新医改政策下的一项重大举措，是完善公立医院改革的重要途径之一。但由于每个患者个体差异、医务人员以及医院管理制度等诸多因素，可能发生患者的结果或医护人员的医疗行为不符合路径预期的要求，这种偏离路径的情况即是变异[2]。变异的管理是临床路径管理的一个重点内容，只有不断对变异原因进行分析、总结、评估，并针对变异来源采取措施进行控制，才能使临床路径真正起到合理使用资源，规范临床诊疗行为，缩短患者平均住院日，减少医疗差错，持续改进医疗质量，最终使病人达到最佳康复效益的作用。

1.资料与方法

1.1临床资料

收集2015年6月-2016年6月期间呼吸内科收治进入社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、支气管哮喘、自发性气胸五个临床路径的患者信息，入径例数总计899例，变异例数总计144例，运用信息系统，收集包括与医院相关的变异、与医务人员相关的变异、与病人相关的变异和与疾病转归相关的变异。

1.2标准界定

从变异性质上，把变异分为正性变异和负性变异。正性变异是指按照临床路径的执行流程顺利或提前完成。负性变异是因各种原因影响导致路径推迟进行或完成[3]。正性变异与负性变异均存在可控因素与不可控因素两类。

2.结果

2.1变异原因分类

某院呼吸内科实施临床路径的899例中，变异例数144例，变异率为16.02%，其中社区获得性肺炎入径353例，变异45例，变异率12.75%；慢性阻塞性肺疾病入径368例，变异67例，变异率18.21%；支气管扩张入径80例，变异11例，变异率13.75%；支气管哮喘入径73例，变异12例，变异率16.44%；自发性气胸入径25例，变异9例，变异率36%。主要变异原因见表。

表144例变异病例变异分类及原因分类情况

2.2变异性质分类

正性变异占变异原因的40.97%，其中可控因素占1.39%，为医师提前完成检查；而不可控占39.58%，包括患者病情好转，患者要求提前出院。负性变异占59.03%，其中可控占13.89%，为医师更改诊断及操作系统错误、误点；不可控占45.14%，包括患者不配合医护治疗、发生并发症、基础病多，转科、转院死亡，检查提示他种疾病。

3.讨论

3.1变异原因分析

从以上数据中，我们看到在临床路径实施过程中变异原因不可控因素占大部分，患者方面，病情转归，转院转科均是不可控因素；而占小部分比例的可控因素均与医护人员相关，如医师调整日程，提前安排相关检查，诊疗过程中更改初诊断，操作系统时，不慎误点等。可控原因我们从医护角度入手，应加强培训，扎实基础，熟练操作流程，而对于患者方面的不可控因素，我们在诊疗过程中应密切与患者的沟通交流，了解患者提前出院，拒绝诊疗项目的真正原因，提高患者的依从性。对于病情好转此类的因素，我们可以积极探索，是否有住院时间更短，费用更少的治疗路径，可作为分路径同时实施。

3.2改进措施

3.2.1加强医院管理建议完善临床路径相应的奖励机制，以调动临床科室与医护人员实施临床路径的积极性。同时要理顺就诊、检查流程，加强临床科室与医技辅助科室的分工协作，简化程序，提高效率，让各个环节畅通，缩短等待时间，及时完成，减少因流程不顺产生变异。

3.2.2加强医护培训一线医护人员是临床路径的直接执行者，在实施过程中起着最为关键的作用，加大对临床一线人员的宣传教育力度，提高医务人员对临床路径工作的接受和认可程度，让全体医务人员充分理解临床路径管理的重大意义，使每位医护人员熟练掌握路径操作流程，最大限度按照临床路径诊疗项目实施诊疗，以减少由于操作错误引起的变异。

3.2.3加强医患沟通患者依从性程度往往是影响临床路径变异的重要因素，我们应充分尊重患者的知情权，医护人员应耐心向患者及家属介绍疾病的治疗方案及每天必要的检查、治疗、注意事项等，并向患者介绍实施临床路径带来的益处，使家属能积极配合，避免由于患者拒绝某项治疗或检查所带来的变异。

3.2.4加强变异分析根据临床路径质控系统中的数据，统计入院病人总数、入径例数、完成例数、变异例数、住院天数、平均费用等数据，定期进行分析和总结路径实施情况，评价实施效果，而变异原因分析非常关键，针对变异原因对科室及时提出整改，选择有效的改进措施，促进下阶段路径更好的实施，从而形成一个良好的循环。

临床路径是一个既定的临床诊疗流程，而每个患者个体均存在差异，这个流程不可能适用于每位患者，因而在实施临床路径过程中存在变异是不可避免的，但我们应该在这些导致变异的原因当中寻找共性，并积极采取有效的控制措施，改进管理，这是临床路径促进医疗质量改善的动力和源泉。只有在反复的临床实践验证中，加强变异分析管理，不断优化临床路径管理，才能更好的展现临床路径的实用性及优越性，从而规范医疗服务行为，提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

【参考文献】

[1]陶红兵，刘鹏珍，梁婧，等.实施临床路径的医院概况及其成因分析[J].中国医院管理，2010,30（2）:28-30.

[2]陈忠兰，宁宁，李明凤，等.临床路径变异研究新进展[J].中国医院管理，2011，31(2):28-29.

[3]张璐，刘春，黄河，等.56例病人临床路径变异分析及改进措施[J].护理研究,2015,29(8):2877.

[4]金芬芳，余青梅.外科系统临床路径变异的行政干预分析[J].卫生经济研究，2011，284(2):48-49.

[5]陈忠兰,宁宁,李明凤.临床路径变异研究新进展[J].中国医院管理,2011,31(2):28-29.