剖宫产术中胎头娩出困难的临床分析

剖宫产术中胎头娩出困难的临床分析

黄平谭丽君

黄平谭丽君（广东省东莞市太平人民医院妇产科广东东莞523900）

【摘要】目的分析剖宫产术中胎头娩出困难的常见原因，并探讨相应的处理措施。方法对2009年1月至2011年6月本院剖宫产术中发生的胎儿娩出困难的54例病例与同期剖宫产取胎顺利的54例临床资料作回顾性对比分析。分析2组在新生儿窒息、产时出血及切口撕裂率等方面的差异，探讨发生原因及采取的措施。结果剖宫产术中胎头娩出困难为多因素，主要原因：胎儿因素、子宫因素、医源性因素、切口位置。2组在新生儿窒息、产时出血及切口撕裂率等方面差异具有统计学意义。结论通过分析剖宫产娩头困难发生的原因，总结规范的处理方法，以减少并发症的发生，提高剖宫产术质量。

【关键词】剖宫产术胎头娩出困难

【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）03-0114-02

目前剖宫产术已成为产科最常用的手术，在处理高危妊娠中起着重要作用。近年来社会因素(要求手术、择期手术增多)使得剖宫产率日趋上升。其中胎儿娩出困难若处理失当，会给母婴带来不同程度的损伤，严重者导致新生儿死亡。术中胎头娩出情况成为评价手术是否顺利的关键。本文旨在探讨剖宫产术中胎头娩出困难的发生原因及处理措施。

1资料与方法

1.1临床资料2009年1月至2011年6月间我院实施剖宫产术1260例，其中以胎头娩出困难者（术中分娩胎头时间超过1min）54例，将其作为观察组；按照随机配对的原则，选择同期行剖宫产术胎头正常娩出的54例作为对照组。2组在年龄、孕周、产次、以及手术方式及指征、麻醉方式等方面差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2手术方式两组均采用腰麻硬膜外联合阻滞，下腹部横切、子宫下段剖宫产术式。

1.3统计学方法计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2结果

2.1胎儿娩出困难原因根据本组观察，胎头娩出困难原因，主要有：(1)胎儿因素（胎头深固28例；胎头高浮10例）38例占70.37%；(2)子宫因素（疤痕子宫、下段形成不良）6例占11.11%；(3)医源性因素(术者经验不足、手术操作不熟练、互相配合不协调、麻醉效果不满意）5例占9.26%；(4)切口位置：腹壁切口或子宫切口相对较小2例占3.70%。子宫切口位置选择不当（过高或过低）3例占5.56%。

2.2手术结果本文将术中手娩胎头时间超过1min作为胎头娩出困难的判定标准。其中观察组中胎头娩出时间最短63秒，最长135秒，平均99秒。观察组对母婴影响，在产后出血、子宫切口撕裂、新生儿窒息等方面发生率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表1：2组母婴损伤发生率比较

3讨论

剖宫产的目的在于顺利取出健康无损伤的新生儿，胎头娩出是手术关键步骤。根据报道，剖宫产术中子宫切开至胎头娩出时间超过140s将会使新生儿窒息率明显上升[1]。胎头娩出困难同时会造成子宫切口撕裂、大出血等严重的并发症。本文根据临床资料作回顾性分析表明，观察组在手术并发症上，与对照组比较，差异确有统计学意义，提示胎头娩出困难会增加并发症的发生。

3.1娩出困难原因分析

3.1.1胎儿因素多为胎头高浮和胎头深固。其中胎头高浮常见于早产儿、子宫下段形成不良、巨大儿、前置胎盘及临产后迟迟不入盆者，胎头易在宫内滑动不固定，且无耻骨联合支撑。胎头深固，即深嵌骨盆，多为经过一定时间试产所致，枕后位及枕横位多见，胎头入盆腔深，手入盆腔取胎头困难，或将胎头从盆腔内托出后胎头俯屈不良易造成取头困难，且易造成子宫切口撕裂。

3.1.2子宫因素择期剖宫产者往往存在子宫下段形成不良现象，子宫下段肌层较厚对胎头娩出阻力大，破膜后子宫切口迅速缩小，胎头被缩至子宫切口上方较远处，若羊水流尽后再取胎头则易发生娩头困难。第二次行剖宫产手术者，切口瘢痕上缘弹性较差，亦可影响胎儿娩出。

3.1.3医源性因素

（1）腹部横切口虽然具有较多的优点，但也有缺点，其对麻醉效果的水平要求高；麻醉效果不理想会出现腹直肌紧张，胎头娩出困难。本组资料麻醉方案为腰硬联合麻醉，在手术过程中出现腹直肌僵硬病例，造成胎头娩出困难，影响了分娩效果。

（2）剖宫产术中术者与助手配合不协调，在加压宫底时过早或过晚，或对胎头高浮者在宫底加推力过迟或胎头深固者加推力过早；或术者经验不足，娩出胎头手法不正确，不能发挥出屈肘上托力娩出胎头的有效作用，均会导致胎头娩出困难。

3.1.4切口因素

（1）子宫切口位置不当：子宫切口过高过低均不利于胎头的娩出。

（2）临床中有些产妇或临床医生为追求美观，盲目追求小切口。但腹壁切口或子宫切口相对过小，取出胎儿时可发生“腹壁切口梗阻”或“子宫切口梗阻”，致使娩出胎头困难。在慌乱的情况下延长切口可能损伤母体肠管、膀胱、子宫血管，甚至伤及胎儿。

3.2处理对策

3.2.1根据胎儿及子宫具体情况，选择适宜切口及方案术前应充分估计胎儿大小，选择适当的切口，充分分离腹直肌。合适的子宫下段横切口应居于胎头枕骨结节或胎耳之上方。如先露高浮者，子宫切开羊水吸净后，助手轻压宫底，使胎头缓慢下降，能触及胎耳最好，并固定之；术者的左手沿胎头的左侧下滑至最低点，将胎头握于手中，并固定。此时切忌将胎头上推，以免将胎头推至官腔深部，出现胎头娩出困难；助手稍用力压宫底，术者右手牵拉子宫切口上缘，左手曲肘上托胎头，与助手一起将胎头娩出；如胎头深嵌盆腔者，切口宜稍低，但应避免损伤膀胱、输尿管，术者右手上推胎肩，左手进入宫腔达胎头下方，两手配合使胎头退出盆腔再取出胎头。上推胎肩的手法要轻，避免胎儿锁骨损伤；也可由助手经阴道上推胎头，协助胎儿娩出；或牵引胎足，以臀牵引式娩出胎儿，术者手入宫腔向上抓住胎儿下肢，行臀牵引术，手法要轻，避免新生儿骨折，如子宫切口紧，上述方法不能取出时，可行子宫切口上缘多点小切口以利臀牵引。

当腹壁或子宫切口过小时应看清解剖层次，在保护好母体及胎儿的情况下，果断延长切口，避免横切口梗阻所致娩头困难。若巨大儿，腹壁、子宫切口相对小的情况下，延长腹壁和子宫切口，可采取腹直肌前鞘及子宫切口上缘多点剪开法，加上助胎头下降方法使胎儿娩出。对于第二次行剖宫产手术者，切口选择在第一次切口瘢痕下方。如果为腹腔粘连严重的疤痕子宫，由于子宫下段以下被粘连封闭，大网膜、肠管、膀胱等形成束状粘连，影响子宫下段充分暴露，子宫切口的长度受限，易致胎儿娩出困难，这时需要经验丰富的手术医师耐心、细致的分离粘连，充分暴露子宫下段，使胎儿能顺利的娩出。

3.2.2合理调整麻醉麻醉是剖宫产术的一个重要环节，麻醉应使腹直肌及前鞘充分松弛。腰硬联合麻醉是剖宫产术最常用的麻醉方式，其综合了腰麻与硬膜外麻的优点，起效快、可靠性强、阻滞完善、可控性强，很少出现麻醉效果不佳的情况[2]。一旦出现麻醉效果不佳时，麻醉师应重新施行麻醉，必要时需调整麻醉方案。

3.2.3技术过硬，密切配合术者要有高度责任心，熟练基本功，正确掌握各种技术操作，严密观察产程，把握手术时机，充分估计产妇的分娩条件及麻醉效果，以科学的手法娩胎。同时要与助手协调配合，助手要充分暴露术野，适时加压宫底和牵拉子宫切口以使切口周径充分扩大。剖宫产术是产科最常使用的手术，在一定程度上保证母亲和胎儿的安全；但并非绝对安全，术中若发生娩头困难，可造成母婴近期或远期的并发症。因此术前充分估计各种娩头困难的原因，掌握其处理方法，从容应对，以及时、恰当及安全的方法娩出胎头，将娩头困难的危害降到最低[3]，是降低新生儿窒息、产伤和产妇产时、产后并发症的关键，也能更好地提高产科质量。

参考文献

[1]赵富杰，富丽，腹膜外剖宫产切皮至胎儿娩出各间隔时间与Apgar评分的关系[J]，中国实用妇科与产科杂志，1996，12(5)：289

[2]刘力生，吴华，刘兰平，腰麻硬膜外联合阻滞用于剖宫产的麻醉效果观察[J]，解剖与临床，2006，11(1)：58～59

[3]吕清秀．新式剖宫产中胎头娩出困难73例临床分析[J]．右江医学，2007，35(6)：656-657