脑血管疾病介入诊疗术的护理进展

脑血管疾病介入诊疗术的护理进展

李萍

李萍(广西柳州市中医院外三科545001)

【关键词】脑血管疾病介入诊疗术护理进展

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）13-0036-02

血管内介入神经外科是指在X线透视（数字减影血管成像）监视下，经人体血管的自然通道，借助导引器械，如穿刺针、导管、导丝等递送特殊材料进入中枢神经系统血管病变区域内，以达到诊断和（或）治疗目的的一种方法。具有相对安全、创伤小、疗效高、恢复快、并发症少等优点，是21世纪神经医学发展的重要方向[1]。脑血管疾病介入诊疗术适用于出血性脑血管疾病（如自发性蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、直接颈动脉海绵窦瘘、脑静脉血管畸形等）、缺血性脑血管疾病（如急性脑梗死、颈动脉颅外段或颅内段狭窄、椎基底动脉狭窄等）和头颈部高血运肿瘤等。穿刺血管路径有动脉途径及静脉途径。

1、术前护理

①心理护理：护理人员多与患者交流沟通，缓解其恐惧、焦虑等不良情绪。易诗琼[2]对84例行神经介入治疗患者分成观察组和对照组，采用焦虑自评量表（SAS）进行评定，显示二组患者术前均存在焦虑情绪，对观察组患者进行心理护理干预，结果显示，44例观察组患者的焦虑情绪得到显著缓解。

②术前准备：术前配合医师完成常规血、便、尿检查及凝血四项化验、肝肾功能、传染病四项、乙肝二对半、心肺功能检查等，头部磁共振成像检查，颈部血管彩超检查，术前遵医嘱给予相应口服药物，做碘过敏试验，将手术中和手术后的药物和用品准备好[3,4]。

③患者准备：术前1d进行手术野的皮肤备皮、沐浴更衣，进行床上排尿、排便、屏气、深吸气、咳嗽等适应性训练。术前6小时禁食禁水，术前半小时给予镇静剂[5]。进入介入室前患者排空大小便，全麻患者或神志不清、认知障碍、不配合的患者术前留置导尿管。宜在患者的左上肢选择较粗且弹性好的血管建立静脉留置针输液通道,以便医生操作。女性患者介入手术应避开月经期。

④病情观察：监测神志、瞳孔、生命体征、肢体活动、头痛、癫痫等神经系统功能情况，高血压者，将血压控制在理想的范围内[6]。检查穿刺部位远端动脉搏动情况，便于手术中、术后对照。

2、术中护理

①予心电监护，严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、神经功能变化，及时发现问题及时汇报处理。

②注意观察输液及加压灌注液管道是否在位及通畅情况，保持加压灌注液的压力袋压力及灌注速度恒定，以免引起介入导管阻塞。术中为预防血栓形成需要肝素化，护士要记住前次肝素注入时间，适时提醒医师追加肝素。

3、术后护理

①病情观察:予心电监护，严密观察生命体征、意识、瞳孔、语言、肢体活动、头痛、呕吐情况，观察病情是否有改变，及时发现颅内压增高表现。

②一般护理：全麻患者按全麻术后护理常规，保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，防止脑缺氧的发生，床头抬高15～30°，减轻脑水肿，降低颅内压。年龄较大且卧床时间相对延长者，注意按时翻身、拍背，预防坠积性肺炎及下肢静脉血栓发生。

③观察药物的不良反应：①支架植入患者需要进行抗凝抗血小板治疗，注意观察有无皮下出血、牙龈出血、血尿等情况发生，指导患者避免进食含骨、含刺及粗硬食物。②尼莫通或尼莫地平泵控静脉注射者，注意观察有无血压下降、热感、皮肤发红、心动过缓、静脉炎、转氨酶升高等不良反应。

④穿刺部位观察及护理

3.1股动脉穿刺:术后严密观察双足背动脉搏动情况，穿刺部位有无渗血、肿胀或血肿发生。传统压迫止血法，即拔出动脉鞘后，人工压迫止血15～20min，穿刺点无渗血后，5～8层无菌纱布覆盖针眼上，弹力绷带十字交叉加压包扎，1kg沙袋加压6～8h，患者平卧、术侧下肢制动24h；采用国产动脉压迫器止血者，穿刺侧肢体制动12h。采用威派股动脉无创止血贴止血，数小时（最短1.5h）后在护理人员指导下可下床活动。采用动脉封堵止血垫止血，术侧肢体制动6～8h后取下止血垫，可指导患者下床活动，该止血法显示拔出鞘管时间、止血时间、肢体制动时间、术后护理时间经统计学处理，明显短于传统压迫止血法，患者术后不舒适感、穿刺部位并发症发生也明显低于传统压迫止血法。

3.2桡动脉穿刺：术后拔出鞘管，常规方法是无菌纱布置于穿刺处，弹力绷带加压包扎24小时，患者可不需卧床。术后注意观察手指末梢循环情况，若末梢循环差则提示压迫过紧。

3.3股静脉穿刺：穿刺部位出血风险小于股动脉穿刺，拔出动脉鞘后，手工压迫无渗血后，5～8层无菌纱布覆盖针眼上，弹力绷带加压包扎12～24h即可。压迫止血器装置一般不用于静脉穿刺部位。

3.4颈静脉穿刺:拔出动脉鞘后，手工压迫无渗血后，直接盖上4～6层无菌纱布，患者取半卧位，6h后去掉纱布。

3.5观察穿刺部位的出血及肿胀做到：一看：看有无血肿及范围，敷料有无出血；二摸：摸血肿肿胀情况；三听：听血管杂音判断有无假性动脉瘤危险。

4、术后并发症及护理

①穿刺部位并发症及护理：常见并发症主要有：穿刺部位渗血和皮下血肿、假性动脉瘤、股动静脉瘘，其中皮下血肿是最常见并发症。对1480例经股动脉穿刺行脑血管介入术患者进行了一个大样本统计分析，结果发生率分别为：皮下血肿104例，占7.0%、假性动脉瘤28例，占1.9%、股动静脉瘘5例，占0.34%，原因为重复穿刺、压迫不当、术中应用抗凝剂、术后肢体活动不当、腹压高、剧烈咳嗽以及自身因素有关。

术后（特别术后6小时内）密切观察压迫穿刺口敷料是否有移位,绷带固定是否有松动，压迫止血是否有效；如果用了全身肝素化，机体仍处于抗凝状态，暂不拔动脉鞘，肝素过量，可用鱼精蛋白中和，剂量按1mg鱼精蛋白中和125u肝素。使用经皮股动脉穿刺点闭合装置止血比压迫技术更早地允许患者下地活动，患者卧床1小时，而且尤其适合使用抗凝、抗血小板药物患者，但目前国内尚未广乏应用。

②脑血管并发症及护理:常见并发症主要有：血管痉挛、血栓形成或栓塞、高灌注综合征、颅内再出血、血管迷走神经反射。脑血管痉挛在介入治疗中，导管和导丝对脑血管的刺激、造影剂使用过量及操作手法过度均可诱发脑血管痉挛，常发生在术后12～24h内,已发生有蛛网膜下腔出血患者更为多见。脑梗塞相关的远端球囊、保护伞及滤器等保护装置出现使血管栓塞风险从原来5%降至2%，主要是栓子脱落或支架置入时球囊扩张阻断血流、栓塞材料脱出病变部位阻断正常血流所致。高灌注综合征Ogasawara统计发生的比例为1.1%，于脑血管严重狭窄和高血压者，术后血管置入支架或扩张使狭窄脑动脉突然扩张，颅内血流量明显增多所致。颅内再出血多见于球囊扩张、放支架、脑血管畸形弹簧圈栓塞等治疗过程中需要全身肝素化，术后继续应用抗凝治疗患者。

③造影剂肾病及护理:术中尽可能应用造影剂最低用量，患者伴有肾功能损害和糖尿病情况下宜选用等渗造影剂，减少对肾脏的损害，肾功能正常者选用低渗造影剂。

④非穿刺部位并发症及护理：

4.1尿潴留、腰背酸痛、腹胀、入睡困难。这些不适症状多为采用传统手工压迫止血方法，止血时间和下肢制动时间过长，长时间卧床体位不适应所引起。护理上采用卧位变换练习可缓解腰背痛，有轻微腹胀，可按摩或热敷腹部，温水泡脚刺激小肠、大肠反射区从而促进肠蠕动，男性患者可指导术侧侧卧排尿，发生尿潴留时，热敷按摩下腹部，诱导排尿，无效采取导尿术赵利芬等采用轴线翻身法，改善了患者的舒适度，又未增加穿刺部位的出血。

4.2下肢动脉血栓、深静脉血栓形成。术后患肢制动，穿刺处加压包扎，血流缓慢均可导致血栓形成。护理中应密切观察足背动脉搏动及穿刺侧肢体温度、色泽，加压包扎的松紧度要适宜，既达到止血目的，又要避免血栓形成。

4.3皮质盲和短暂认知功能障碍。较少见，多可完全恢复。耐心做好解释工作，缓解患者紧张情绪，协助患者做好生活护理。

5、现代护理模式应用

①临床护理入径实施健康教育宣教：对50例行动脉瘤栓塞术患者分为观察组和对照组各25例，对照组采用传统的责任护士口头简单讲解的方式进行健康教育，观察组应用临床护理路径健康教育指导，对患者进行从入院到出院的系统、及时而有针对性的健康教育。结果显示，家属及患者满意度、健康知识掌握明显高于对照组，住院天数也明显少于对照组。

②循证护理模式应用：将循证护理模式运用于脑血管介入治疗患者，采用循证护理方案，提出护理问题，针对问题查阅相关资料和文献的直接或间接实证，并进行分析、归纳、结合临床实践，制定出护理方案并实施，结果显示，可提高患者术后的舒适度、预防并发症发生，提高护理质量。

③小组护理模式:将导管室与涉入介入治疗科室的护理人员组成介入护理团队，建立横向衔接，构建规范化的管理模式，如衔接术前访视、术前病人准备、术中护理配合流程、术后并发症预防、健康教育等，结果提高了介入治疗的护理质量和工作效益。

④流程管理模式:140例全脑血管造影或支架置入术的患者从入院到出院进行脑血管介入患者流程管理，即入院、辅助检查、健康宣教、手术、术后管理、出院指导共6个环节进行流程管理，结果显示，患者的手术成功率高于104例常规护理组（对照组），并发症及住院时间也明显少于对照组。

参考文献

[1]冷冰主编.神经系统血管性疾病DSA诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2010:1.

[2]易诗琼.心理护理干预对脑血管介入患者术前焦虑的护理研究[J].当代医学,2010,16(24):215.

[3]李文景,赵秀娟,李贤.脑血管介入检查治疗的护理[J].护理实践与研究,2008,5(9)上半月版:40～41.

[4]刘新峰主编.脑血管病介入治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2012:389～392.

[5]张文静,刘丽红,蓝惠兰.临床护理介入护士围手术期护理干预对脑血管介入患者的影响[J].广东医学,2011,(6):298～299.

[6]许永丽,李小林,张洁.脑血管介入治疗围手术期护理体会[J].白求恩军医学院学报,2010,8(6):467.