基层医院宫缩乏力性的产后出血治疗措施的现状分析

基层医院宫缩乏力性的产后出血治疗措施的现状分析

孙桂君马华张新丽

河北省冀中能源峰峰集团第二医院妇产科河北邯郸056021

摘要：产后出血是产科常见的严重并发症，居我国孕产妇死亡原因的之首，特别是在边远落后地区产后出血引起的孕产妇死亡占到50%以上[1]。产后出血导致不良后果的直接因素包括：(1)孕产妇及家属做出就诊求医的决定延误与经济、文化落后，缺乏保健自觉性有关。(2)转运途中的延误受社会资源缺乏的影响。(3)医疗处理延误受医务人员技术水平,服务态度医疗设备影响。[2]故基层医院作为首诊医院，如何处理产后出血显得尤为重要。因四大产后出血原因中,最常见原因是宫缩乏力，现主要就基层医院治疗宫缩乏力性产后出血现状综述如下。

产后出血的定义估计阴道分娩后失血量超过500mL，或剖宫产术后失血量超过1000mL往往被用来诊断为产后出血。[3]

关键词：产后出血宫缩乏力基层医院

缩乏力性产后出血的治疗原则一旦发现特征性的软、收缩差的子宫，应排空膀胱，进行按压或按摩子宫体，以刺激宫缩，减少出血，使血液及血块排除，为实施其它措施争取时间，首选药物治疗和非创伤性治疗，其次才是手术治疗。

一药物治疗

常用药物有：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类。

1.缩宫素为预防宫缩乏力及引发产后出血，常规在分娩后尽快使用缩宫素。缩宫素可以在胎儿前肩娩出时使用，或在胎盘娩出后使用，我国普遍在胎儿前肩娩出时使用。当发现宫缩乏力及引发出血时，常规方法是持续按摩子宫，缩宫素10-20u静脉滴注，或子宫体直接注射，或宫颈注射。缩宫素与其他子宫收缩剂相比，具有起效快（静点立即起效，肌注3-5分钟），药物存在普遍，副作用少，价格低廉等优点，一直是预防产后出血，促进子宫收缩的首选药物。但缩宫素应用时应强调浓度与剂量。快速静点未稀释的缩宫素可引起低血压、心律失常等。因缩宫素有受体饱和，切忌无限加大缩宫素剂量，24小时用量因控制在80u-100u。[4]

2.麦角新碱麦角新碱是历史上最早使用的宫缩剂，直接作用子宫平滑肌，大剂量可引起宫体、子宫下段及宫颈的强制性收缩，故尤其对子宫下段收缩不良所致的产后出血有效。与缩宫素不同，它的作用比较持久且较强。常用方法为：0.2mg肌注或子宫注射，30秒-2分钟起效，可维持1-3小时，2-4小时可重复用药，最多5次。麦角新碱可引起恶心呕吐及血压升高，故心脏病、子痫前期患者慎用。

3.前列腺素前列腺素引起子宫收缩的特性与生理性镇痛相似，不良反应主要是恶心呕吐、腹痛等胃肠道刺激症状，支气管哮喘及青光眼患者禁用。（1）米索前列醇：米索前列醇是PGE1的衍生物，可有效解决宫缩乏力性产后出血，且其与缩宫素有协同作用，故临床上常被联合应用。此药治疗效果好，不良反应少，价格较便宜，无需冷藏，易于保存，可经舌下含服，或直肠给药，安全简便，尤其适于基层医院。用法是0.2mg/次，可重复给药，通常不超过0.6mg。（2）卡前列甲酯（卡孕栓）：卡孕栓是PGF2衍生物，用法是每次1mg经阴道或直肠给药，也可舌下给药，吸收快，代谢快。在治疗剂量下，对心血管、呼吸系统及神经系统均无明显影响，可用于子痫前期患者。[5]此药用于治疗宫缩乏力性产后出血效果与米索前列醇相仿，但须-5℃保存，部分基层用药具有一定限制。（3）卡列前素（欣母沛）：欣母沛是含有天然PGF2的（15s）-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，与以往的前列腺素类物质相比，具有生物活性增强，半衰期更长，使用剂量减少，不良反应减轻的优点，使子宫平滑肌收缩强而持久。其适应症为常规方法处理无效的宫缩乏力性子宫出血。2-8℃冷藏，用法250ug深部肌肉注射或子宫注射，3分钟起效，半小时达高峰，作用可维持2小时，15-90分钟可重复给药，总量不超过2mg。但价格昂贵。基层医院用药甚少。

二非创伤性治疗

对于经按摩、药物治疗效果不佳的患者，应及时果断采取进一步有效措施，以免延误治疗时机。

1.宫腔填塞术宫腔填塞术是一种治疗产后出血的传统有效的急救方法。其主要指征宫缩乏力。以往采用纱条填塞，自宫底填实，并给与抗生素预防感染，在24小时后取出，取出前静脉滴注缩宫素20u，预防取出后发生出血。如果纱布条填塞不够紧密，易发生隐匿性出血，且取出纱条时，可能致使宫壁上凝结的血栓脱落，再次出血。采用水囊压迫止血，水囊易变形适应宫腔形状，充分填塞宫腔压迫止血。取出时减少血栓随之脱落风险。操作简便易行，经济，技术难度小，可短时间控制出血，在基层医院不失为一种有效的辅助治疗手段。

2.宫颈钳夹术主要是通过钳夹宫颈旁的压力感受器及宫颈管的神经末梢，反射性的引起子宫收缩，从而达到止血目的。宫颈钳夹术简单安全，尤其适用子宫下段收缩乏力引起的产后出血。[6]

3.压迫腹主动脉用拳头在子宫上方经腹壁垂直压向腰椎，由于腹主动脉受压可以减少子宫血液供给，暂时减少出血。[7]

三手术治疗

经保守治疗效果不佳流血不止时，应果断采取手术治疗，以利抢救患者生命。

1.动脉结扎术（1）子宫动脉结扎术：应用可吸收线结扎两侧子宫动脉上行支及其伴行静脉，使子宫肌壁暂时缺血而达到止血目的。为剖宫产时子宫出血最常用的方法。方法简单迅速，止血效果明显，以后血管再通不影响再次妊娠及分娩。（2）髂内动脉结扎术：是治疗较难控制的产后出血的有效方法，结扎后45-60分钟侧支循环建立。操作有一定技术难度，基层医院应用甚少。

2.B-lynch缝合术系一种新的产后出血止血方法，部分患者可免予子宫切除。其止血机制为在子宫前后壁缝线加压子宫，使血窦关闭，减少子宫出血。B-lynch缝合术具有简单有效，手术时间短，损伤小，无副作用，无需特殊仪器设备等优点[8]，尤其适用剖宫产时，宫缩乏力性子宫出血。基层医院宜于掌握应用。

3.子宫切除术对于严重子宫收缩乏力性子宫出血，经以上处理止血不满意，危及产妇生命时，应及时行子宫次全切除或子宫切除。

总之，基层医院应对高危孕产妇给予重视，及早发现病情，进行有效干预，在产房或手术室张贴产后出血处理的流程，对于不能实施手术治疗的基层医院，在非手术治疗的同时及时转诊，均有帮助于成功处理宫缩乏力性产后出血，改善产后出血预后。

参考文献

[1]肖兵，熊庆.产后出血诊疗进展[J].实用妇产科杂志，2010，1（26卷）:2-4.

[2]黄醒华.防止产后出血仍是产科的热点议题[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，2（25卷2）:85-87.

[3]刘付春，陈兢思，陈敦金.美国妇产科医师学会“产后出血处理指南”（一）[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，2（25卷2）:81-84.

[4]张力，刘兴会.产后出血的药物治疗评价[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，2（25卷2）:98-101.

[5]尧晓云，姜晨辉.卡孕栓在产科中的临床应用[J].社区医学杂志，2007，5（15）:54-55.

[6]沈宇清，司徒文慈，胡映红.应用宫颈钳夹术治疗宫缩乏力性产后出血的临床研究[J].中国医药指南，2009，1（7）：19-20.

[7]苏应宽，徐增祥.实用产科学[M].山东科学科技出版社，2004,6第二版：486-490.

[8]陈秀玲，朱风川，陈一红.应用B-lynch缝合术治疗剖宫产时难治性产后出血[J].中国综合临床，2004，20卷10期：956.