急性阑尾炎患者行阑尾切除术治疗及术后切口感染预防体会李天博

急性阑尾炎患者行阑尾切除术治疗及术后切口感染预防体会李天博

李天博

李天博（辽宁省沈阳新民市人民医院辽宁新民110300）

阑尾炎是一种常见病、多发病，平均占普外科住院病人的16%～32.5%。依此可知阑尾术后并发症所涉及的人数之多、危害之大是不难想象的，近几年发生率仍很高，有时相当严重。此现象不仅存在于基层医院，大医院也屡见不鲜。阑尾切除术切口感染率国内统计30～40%国外报道高达40～50%。我院常规采用灭滴灵治疗阑尾炎，在此基础上，选取2007年1月至2012年1月收治的阑尾切除术198例，术后切口感染18例，感染率为9.1%，总结如下：

1临床资料

1.1一般资料自2007年1月至2012年1月收治的阑尾切除术198例，男102例，女96例，年龄16至71岁，其中慢性阑尾炎5例，争性化脓性阑尾火75例，坏疽穿孔性阑尾炎16例，96例均采用连续硬膜外麻醉。术后无一例发生切口感染。

1.2治疗麻醉成功后，取偏左侧卧位，在腰部略垫高，取麦氏切口入腹腔，切腹膜时先切一小口将吸引器促入腹腔充分吸引，遂剪开腹膜，其长度略小于切口长度，将无菌纱垫缝在腹膜上，覆盖切口创缘。沿盲肠根部找到阑尾，予以钳夹不提出腹腔外，用纱布将周围组织隔开，助手将两侧腹膜提起，行常元曲阑除术后，弃去已用过的或被污染的纱布及器械，细线缝合腹膜及切口各层、务必不留死腔，并术前术后静点滴灵，关腹膜后来滴灵冲洗伤口。当穿刺获得脓液后即应高尔夫切口缝线拆除引流。要求引流口足够大，引流通畅。如果病人临床有发热，应适当应用抗菌药物。一般来说，当感染的切口引流后体温很快恢复正常，即可停用抗菌药。如果体温仍然不降，可能为切口引流不畅或伴有其他部位感染灶存在。切口引流后需每日换药。换药中应注意以下几点：①应仔细清除各种异物（如缝线）和坏死组织；②局部尽量不用抗生素；③引流数天后，当创面干燥、渗液不多时可考虑将创面对合。一般采用蝶形胶布对拢伤口；④如果切口引流物有粪样物，则可能为粪瘘形成，做相应的处理。

2讨论

传统阑尾切除术，取平卧位，若腹腔内炎性渗出较多，切开腹膜时，脓性分泌物可溢出污染切口创面，腹腔内小肠及网膜也容易突出切口外污染切口。将阑尾提出切口外操作，是内源性污染的主要原因，行腹腔冲洗也是切口污染的一个原因，另外，采用局麻者肌松多不满意，术中强行牵拉切口，则局部组织损伤增加，而失活组织的无氧不境也限制了自细胞的功能，造成术后局部抵抗力降低，可见采用传统阑尾切除术有污染切口之敝病。切口感染多发生在皮下或肌肉下腹膜外层。典型的切口感染表现为术后数日体温仍高或有升高趋势，切口处疼痛，以胀痛或搏动性疼为多见。体检见切口红、肿，压痛明显，脓肿形成时有波动感切口深部大吃一惊染可仅表现为切口及周围皮肤水肿，僵硬大吃一惊，有深压痛和凹陷性水肿。疑有深部感染时，可用控针自缝合处进入，或有感染即有脓液沿控针流出。个别病例仅表现为切口及周围组织的不适和僵感，皮肤无红肿，按期拆线后不久切口裂开、脓液流出，脓液有明显的恶臭味。此多为切口深层的迟发性厌氧菌感染。B超检可控查切口处腹壁各层，当有积液或脓肿形成时图像显示为液暗区。引导穿刺可获诊断。

有人采用切口感染后脓汁培养，培养出的细菌主要是肠道寄生菌，其中厌菌达75%，是阑尾切除术后内源性污染切口感染的主要原因。阑尾切除术从体位，切口的保护，开腹以及切除阑尾的整个过程使腹腔内污染与切口几科保持隔绝，而助手提起腹膜不但暴露良好，而且避免了切口创缘的过度牵拉，从而减轻了局部组织的损伤程度，有利于术后的恢复满意的麻醉是保证成功施行阑尾切除术的关键，也是避免术后切口感染的条件，缝合切口各层时，尽量不留死腔，不应大块缝扎组织，皮下出血点一般不结扎，皮肤缝线不易抽的过紧，台此操作阑尾切除术后内源性切口感染率降为零。

对急性阑尾炎应做到早期诊断、及时手术，这是防止加重阑尾病理变化，预防切口感染的关键。在阑尾切除术术前术后均需应用抗菌药物，一般需选用针对需氧菌和厌氧菌的药物联合用药。加强无菌无创操作、避免污染，保护切口使其不与病变阑尾接触。处理阑尾时尽量用器械提拉，切断阑尾基底时不小心不使切端污染附近组织的器械。彻底清除腹腔内渗液。腹膜外翻保护切口，汪中波对570例阑尾切除术采用了腹膜外翻保护切口并进行前瞻性、随机性非盲的监床实验观察，结果表明可降低切口感染率。方法是：①切开腹膜前即准备好吸引器，先将腹膜切一小口吸尽脓汁，再扩大剪开腹膜，用浸有生理盐水纱布蘸尽腹腔内的脓汁或渗液；②根据切口大小用6～8把弯止血钳将腹膜外翻固定在护皮巾上，掩盖保护切口。缝合切口时应彻底止血，对合严密，消灭死腔血肿，减少异物。放置引流物时，不宜把引流物从切口引出，而应另外截口引出体外。

参考文献

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1986，1134.

[2]谭诗成，徐忠立.腹部外科杂志，1994，74（4）：186.

[3]王富强，张琳.部分缝合腹膜预防阑尾切除术后切口感染746例.洛阳医专学报，2000，18（4）：315.