氨甲环酸对初次人工全膝关节置换术隐性失血的影响

氨甲环酸对初次人工全膝关节置换术隐性失血的影响

赵磊1尚希福2左才红1张财义1

（1宣城市人民医院安徽宣城242000）（2安徽省立医院安徽合肥230001）

【摘要】目的：通过分析氨甲环酸(tranexamicacid,TXA)对人工全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)隐性失血的影响，探讨其止血疗效。方法：对拟行初次TKA的92例膝骨关节炎患者进行分组，观察组46例在松止血带时将1gTXA用250ml生理盐水稀释后静滴，3h后重复给药，对照组46例在相应时间予等剂量生理盐水静滴，比较两组术中失血量、术后引流量、隐性失血量与输血量。结果：两组术后引流量、隐性失血量和输血量比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论：TXA可以显著减少初次人工全膝关节术的隐性失血量。

【关键词】氨甲环酸；关节成形术；置换；膝；隐性失血

【中图分类号】R687.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）15-0059-03

Impactoftranexamicacidonhiddenbloodlossafterprimarytotalkneearthroplasty

ZhaoLei1,ShangXifu2,ZuoCaihong1,ZhangCaiyi1.

1.DeptofOrthopedics,ThePeople’sHospitialofXuanchengCity,Xuancheng242000;2.DeptofOrthopedics,AnhuiProvincialHospitial,Hefei230001,China

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectoftranexamicacid(TXA)onhiddenbloodlossintotalkneearthroplasty(TKA).Methods92patientswithosteoarthritisofthekneeundergoingprimaryTKAweredevidedintotwogroups.Intheobservationgroup,46casesreceivedtheinfusionof1gTXAwith250mLnormalsalineinthepinetourniquet,andthenrepeatedafter3h.46casesinthecontrolgroupweregivenequaldoseofnormalsalineatthecorrespondingtime.Theintraoperativebloodloss,postoperativedrainagevolume,hiddenbloodloss,transfusionvolumeafteroperationwerecomparedbetweenthetwogroups.ResultsThedifferenceofpostoperativedrainagevolume,hiddenbloodloss,transfusionvolumeafteroperationinthetwogroupswerestatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionTXAcouldsignificantlyreducedhiddenbloodlossinprimaryTKA.

【Keywords】Tranexamicacid;Arthroplasty,Replacement,Knee;Hiddenbloodloss

人工全膝关节置换术（totalkneearthroplasty,TKA）目前常规应用于重度膝关节疾病的治疗，因需截骨和软组织剥离松解，术后出血较多。许多患者术后需要输血纠正贫血，既增加了医疗费用，还要面临感染疾病的风险。如何有效减少TKA的出血为临床所关注。氨甲环酸(tranexamicacid,TXA)是赖氨酸合成衍生物，通过抗纤维蛋白溶解发挥止血作用[1]。有研究发现，TXA可以有效减少TKA的出血量和输血率[2]，但多是从术中失血量和术后引流量进行评估，很少评估隐性失血量。隐性失血被认为是全膝关节置换术后贫血的主因，对患者影响很大[3]。本研究以92例拟行初次单侧TKA的膝骨关节炎患者为研究对象，分析TXA对隐性失血的影响，探讨其止血疗效。

1.资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：确诊为中重度膝骨关节炎，拟行初次单侧TKA，生化及凝血检查正常，病例资料完整，非不能耐受麻醉手术者。2016年6月至2017年3月间共92例患者符合入选标准。术前临床症状均为患膝肿痛伴功能障碍，经保守治疗病情无缓解，影像学提示膝关节重度退变、关节间隙变窄及骨质增生硬化或囊变。所有患者均知情同意并签字，药物治疗通过院伦理委员会批准，采用随机数字表法分为观察组与对照组各46例。两组一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2治疗方法

两组手术由同一组医师完成，均为全麻手术，术中全程应用气囊止血带，髌前正中切口经髌骨内侧入路，假体选用Gemini人工膝关节（Link公司，德国），未行髌骨置换和使用自体血回输，术腔放置闭式引流管，于术口关闭加压包扎后松止血带。观察组在松止血带时将1gTXA稀释于250ml生理盐水后静脉滴注，3h后以同等剂量再次给药，对照组于同时点给予等量生理盐水静脉滴注。麻醉恢复后患者即行踝泵训练，两组术后8h均予依诺肝素钠4000u/d皮下注射，抗凝治疗两周，引流管于48h内拔除并记录引流量，监测术后血红蛋白量（HGB），输红细胞悬液指征为HGB＜70g/L，记录输血量。患者术后第2天即下地行走进行负重功能锻炼。

1.3观测指标

记录患者术中失血量、术后引流量和输血量，血流动力学趋于稳定后复查术后血常规并记录红细胞比容（hematoric,HCT），隐性失血量根据Sehat等[4]提供的方法计算，按1个单位红细胞悬液等于200ml标准红细胞容量计算输血量。观察术后血栓形成等并发症情况。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计软件，计量资料组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。

2.结果

2.1两组出血相关指标比较

两组术中失血量比较，无统计学差异（P＞0.05），两组术后引流量、隐性失血量及输血量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2两组术后并发症的情况

两组患者术中均无血管神经的损伤，术口均一期愈合，无膝关节功能障碍、出血及有临床症状的肺栓塞等并发症。观察组术后出现脑梗塞1例，经专科对症处理后康复，对照组术后出现下肢深静脉血栓形成1例，经超声检查确诊，予对症治疗后症状缓解，两组术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.讨论

随着行人工全膝关节置换术患者的增多，如何进行有效的围手术期血液管理逐渐为临床所重视。由于手术时间长，截骨面积大，需开通髓腔和松解剥离软组织，导致TKA术存在大量失血。除了术中失血量和术后引流量，还包括常被临床所忽视的隐性失血。目前关于隐性失血的发生机制尚不十分明确，有研究表明，术后出血渗入组织间隙、积存于膝关节腔以及血管内溶血导致隐性失血的发生[5-7]，不仅会加重患肢肿胀，延迟伤口愈合，增加感染的风险，还会导致膝关节疼痛僵硬，延长手术康复时间[8,9]。可见隐性失血对全膝关节置换术影响之大。

TKA术中常规应用止血带，通过减少术中出血保持术野清晰，便于操作，缩短手术时间。由于静脉缺血缺氧后突然充盈扩张，血管内皮会释放组织纤溶酶原激活物增加纤溶系统活性，导致出血量的增多[10]。Sehat等[4]也认为TKA术中止血带的应用，会增加隐性失血量。另外，手术操作也可激活纤溶系统增加额外的出血。TXA是一种赖氨酸衍生物，通过与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合，阻断纤溶酶原、纤溶酶与纤维蛋白结合，抑制纤维蛋白的降解，发挥止血效用，为临床常用的抗纤溶类药物[1]。上世纪就有研究发现在TKA中应用TXA可明显减少失血量和输血量[11]。最近，Huang等[12]对46项相关研究行meta分析发现，TXA可使TKA围手术期失血总量、术后失血量分别减少408.33ml及214.58ml，明显降低输血量和输血率。Tan等[13]回顾分析了19项随机对照研究，表明在初次单侧TKA中应用TXA可明显减少术后失血量和输血率。但也有学者认为在手术开始时机体纤溶系统即被激活，TXA抑制不了其进程，故不能减少术后失血量，还增加了血栓形成风险[14]。本研究结果表明，两组术后引流量、隐性失血量及输血量比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），证实了TXA的疗效。

目前TXA主要被用于减少口腔、肝脏及心血管类手术的出血[15]，尚未常规应用于TKA，因为其抗纤溶系统的机制理论上存在增加血栓形成的风险。Ellis等[16]研究发现，TXA主要作用为抑制纤维蛋白的降解，且只对创伤局部的纤溶具有抑制作用，不影响机体全身的纤溶系统。MacGillivray等[17]对60例TKA患者的随机对照研究显示，在TKA中应用TXA对机体凝血功能无明显影响，且不增加血栓形成的风险。Yang等[2]的回顾性分析也得出了类似的结果。加之TKA术后常规行抗凝治疗，进一步减少了深静脉血栓形成等并发症的发生。Wind等[15]回顾性分析数据显示，在TKA中应用TXA并不增加深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率。本研究中两组术后血栓形成并发症比较，差异无统计学意义。从而表明在TKA中应用TXA是安全有效的，并没有增加血栓形成等并发症的风险。

由于TKA的隐性失血与多种因素有关，为减小误差，我们的研究采用前瞻性随机对照试验，所有手术由同一组医师完成，假体均为骨水泥型假体，尽量避免由于手术方式，假体类型以及术后管理差异带来的影响。本研究不足在于样本量较小，随访时间不长，非双盲试验，没有评价TXA对TKA患者术后膝关节功能恢复和生活质量的影响，对于血栓等并发症的观察限于住院期间。虽然已有大量研究证明在TKA中应用TXA的安全有效性，但仍无统一规范的用量和用法，还需进一步完善。

综上所述，本研究结果证实了在初次单侧TKA围手术期静脉应用TXA可有效减少术后引流量和隐性失血量，降低输血量，并且未增加血栓形成等并发症的风险。可见，TXA在初次单侧TKA中的应用是安全有效的。

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