中央型腰椎间盘突出症合并马尾综合征的临床分析（付21例报告）

中央型腰椎间盘突出症合并马尾综合征的临床分析（付21例报告）

林龙宝

林龙宝（柳州医学高等专科学校第一附属医院骨科545002）

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)25-0143-02

马尾综合征（CaudaEquinaSyuqrome）是腰椎中央官狭窄导致马尾神经受压，引起鞍区感觉障碍及括约肌功能障碍为主的综合征。可伴有不同程度的下肢运动感觉功能障碍，产生CES的一个重要原因是腰椎间盘突出，特别是中央型椎间盘突出（脱出）同时伴侧隐窩狭窄，小关节内聚，黄韧带肥厚。自2002年3月至2009年6月我院共收治中央型腰椎间盘突出合并马尾综合征21例。均经CT或MRI证实，经手术治疗，效果满意，现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组21例，男13例，女8例。年龄25-62岁，平均40.5岁。均有下腰痛或坐骨神经痛病史，病程4个月12年，平均21.8个月。出现马尾神经症状约24小时以内来诊者5例，2-10天来诊者7例，1个月4例，5个月5例。诱发原因：腰扭伤6例，推拿按摩2例，高处坠落伤4例，不确定9例。入院后24小时内急诊手术3例，24-48小时内手术10例，48-72小时内手术2例。按照Tandon分型Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例。

1.2临床表现本组21例其中双侧4例，单侧17例，马鞍区感觉减退或麻木14例，膀胱和(或)肛门括约肌功能障障7例，下肢感觉和(或)运动功能障碍7例，性功能障碍5例。根据日本矫形外科学会(JOA)评分标准［1］，评定术前JOA评分大于10分9例，5-10分5例，小于5分7例。JOA评分(x-±s)6.43±4.35分。

1.3影像学表现本组15例腰椎正侧位X线片均显示腰椎间盘突出的一般X线征象，5例有轻度椎体、小关节退变，小关节内聚现象，椎间隙变窄黄韧带肥厚.未发现椎体及其附件破坏，同时术前用White和Panjabi提出的下腰椎不稳临床检查评分标准[1]均小于5分，无腰椎不稳。21例均作CT检查及MRI检查，显示为巨大型中央型椎间盘突出，硬膜外前间隙消失，硬脊膜腹侧及神经根受压严重，硬膜囊变细、变扁，侧隐窝狭窄.L4-5节段突出14例，L5-S1节段6例，L4-5L5-S1同时突出3例。按照胡有谷等[2]的腰椎间盘突出症的区域定位法分析，Ⅰ1b6例，Ⅰ1，2b8例，Ⅰ1，2c3例，Ⅰ-Ⅲ1，2c2例，L4-5为Ⅰ1b+L5-S1，Ⅰ1，2c2例。椎间盘游离脱出2例，伴椎管狭窄12例，侧隐窝狭窄5例，后纵韧带钙化1例，黄韧带增厚11例。

2治疗方法

本组21例，5例行后路全椎板切除减压，突(脱)出椎间盘摘除术，对骨性椎管或侧隐根与其外周粘连组织仔细松解，14例减压及椎间盘处理后，均行横突植骨融合加椎弓根钉系统固定，2例后路椎体间融合器植骨界面融合加椎弓根钉系统固定。术中见巨大椎间盘脱出游离于椎管内与硬膜囊粘连2例;引起硬脊膜破裂，马尾神经穿出1例，予回纳并修复硬脊膜。

3结果

3.1疗效评定标准

参照JOA评分标准[1]及治疗前后评分来计算，改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(正常评分-治疗前评分)×100%。改率100%为治愈，大于60%为显效，25%-60%为有效，小于25%为无效。

3.2疗效评定结果本组21例，术后JOA评分(x-±s)22.25±2.68分，按上述标准评定，显效16例，有效4例，差1例。

3.3远期随访结果本组21例中18例获得随访，3例失随访。失随访病例不记评价内。术后经2-6年(平均4.5年)的随访，疗效评定结果如下。①下腰痛:13例从术后0分或1分恢复到3分，5例从0分或1分恢复到2分。②下肢坐骨神经症状:10例从0分或1分恢复到3分，7例从0分或1分恢复到2分。1例无明显恢复。③马鞍区感觉减退或麻木:5例完全恢复，1例部分恢复，1例两侧鞍区感觉恢复不一致。④膀胱功能:4例术前有轻度排尿障碍者，术后3例在2周内恢复;3例术前有重度排尿障碍者，术后2周内依靠导尿管，其中2例1-3个月内从术前-6分恢复到-3分，小便费力，排尿不净，并有溢尿现象，半年后仍不能达到正常，但能自解。⑤性功能障碍:有3例男性术后发生性功能障碍，经2年以上随访恢复差。

4讨论

马尾综合征(CES)由Verbist于1949年命名，是指中央管狭窄导致马尾神经受压，而引起马鞍区感觉及括约肌功能障碍为主的一系列神经功能障碍的综合征，其产生原因可以是脊柱退变或发育异常、外伤骨折、肿瘤等占位，医源性损伤及椎间盘突出等，其中椎间盘突出所致的CES发生率文献报道5.4%-10.6%，吴常德等[3]报道36例，王乾兴等[4]报道13例，其比例又以中央型突出为主。本文9例均为中央型椎间盘突出产生的CES。椎间盘突出所致CES的发生，往往有其一定的生理病理基础，通过一定的外力(如跌伤、扭伤、抬重物、不当推拿牵引等)及一些不确定因素(如受凉、劳损)而发生，如杨勇等[5]报道腰椎间盘突出症按摩后急性CES11例。由于突出椎间盘的直接机械压迫，并造成马尾神经损伤，影响了脑脊液循环和静脉的回流，使神经组织内部血流和营养供应发生障碍，继发马尾神经的损害，引起感觉、运动、括约肌等功能障碍。根据其功能损害程度可分为完全性和不完全性马尾损害。

众所周知，腰椎间盘突出症手术治疗的首要目的是要解除压迫，不仅要解除神经根受压，同样也要解除硬脊膜受压，彻底减压是保证优良效果的前提，手术的原则是在此前提下尽可能减少后部结构的破坏。而对中央型椎间盘突出症来说仅用开窗或半椎板切除显露显然达不到中线及对侧减压，双侧开窗仍很难达到中线附近减压，勉强为之必将增加神经损伤的机会。有人认为将髓核组织尽可能取尽即可达到目的，事实并非如此。椎间盘突出症起因于髓核退变，同时伴有纤维环隆起，相继发生椎体边缘骨质增生、椎间隙狭窄、小关节退变、内聚，椎管内静脉压增高等一系列因素并存叠加，其中某一因素没有得到解决，当前症状不能完全解除，就没有完全达到手术目的。而实验研究显示，后部结构切除得越多，腰椎不稳的程度越严重，而小关节切除对腰椎稳定性的影响更大［4］。我们对中央型椎间盘突出症合并马尾神经损伤的患者采取全椎板减压横突植骨融合加椎弓根钉系统固定的方法，取得满意的效果。术中行全椎板减压，切除棘突，椎板，肥厚的黄韧带内聚的小关节，解除狭窄的侧隐窝，摘除椎间盘髓核，采用RSS-Ⅲ型钉棒系统短节段固定摘除椎间盘髓核上下两个椎体，并行横突间植骨融合。术后一到二年取出内固定，复查X线均获得横突间融合，未发现有椎间高度的丢失，治疗效果满意。我们认为对于中央型椎间盘突出症合并马尾神经损伤的患者，单一的椎板开窗或半椎板切除，甚至所谓“潜行减压”等都无法获得彻底的减压，而全椎板减压则会破坏脊柱后柱的稳定性，且摘除椎间盘髓核又加重了中柱的不稳定，全椎板切除术有利于手术视野开阔，突出物暴露方便，减压彻底，但它较多地破坏了腰椎后柱结构，术后有腰椎不稳趋向，术中出血多，术后易形成瘢痕粘连，现椎弓根钉系统后路固定技术成熟，RSS-Ⅲ型钉棒系统操作简单，固定效果肯定，手术能在1-1.5小时内完成，出血量控制在100-150ml左右，既能使手术获得彻底的减压，又能获得稳定脊柱后柱效果，不足之处在于RSS-Ⅲ型钉棒系统价格昂贵，且需二次手术取出内固定，患者有时难以接受。

参考文献

[1]金大地，东滨，ChavlesD.Ray.脊柱椎间关节成形[M]，北京，科学技术文献出版社.2004:46—48、69—70.

[2]胡有谷，吕成亦，陈伯华.腰椎间盘突出症的区域定位[J]，中华骨科杂志，1998，18（1）：14—16.

[3]张凤山，陈仲强，张鲁等.腰椎间盘突出症合併马尾神经损伤的分型及其预后[J].中国脊柱脊髓杂志.1997.7（2）：50—52.

[4]DaiLY，XuYK.Lumbarspinalstenosis：areviewofbiomechanicalstudies［J］.ChinMedSciJ，1998，13：56.