体育锻炼联合黛力新对２型糖尿病抑郁症胰岛素抵抗指数的影响

体育锻炼联合黛力新对２型糖尿病抑郁症胰岛素抵抗指数的影响

钟锦均

钟锦均广州市萝岗区中医医院广东广州５１０５３０作者简介钟锦均男１９７４年０５月生全科医学副主任医师从事专业:全科医学(糖尿病方向)基金项目:广州市医药卫生科技资助项目(编号:２０１３１A０１００３６)

【摘要】目的本研究主要探讨运用体育锻炼联合黛力新的模式对糖尿病抑郁症患者的临床疗效.方法将１２０名符合条件的糖尿病抑郁症受治者按数字表法分为四组,每组３０例.对照组仅给予胰岛素控制血糖治疗;观察１组在胰岛素控制血糖的基础上加用黛力新治疗,每天２片,早晨及中午各一片,疗程４周;观察２组在胰岛素控制血糖的基础上给予体育锻炼治疗,每天１次,每次４５分钟,步行不少于４公里,疗程４周;观察３组在观察２组治疗的基础上加用黛力新治疗,每天２片,早晨及中午各一片,总疗程４周.比较各组治疗前后胰岛素抵抗指数(HOMA－IR);利用抑郁自评量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分,进行疗效评价.结果治疗后各组无论HOMA－IR、SDS疗效评价及HAMD疗效评价,各组显效率和有效率比较,差异有统计学意义(P＜０．０５).结论通过早期抗抑郁干预治疗,联合体育锻炼等综合疗法对改善２型糖尿病抑郁症患者的预后,提高生活质量有明显效果,值得临床推广.【关键词】２型糖尿病;抑郁症;胰岛素抵抗指数【中图分类号】R５８【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６６４－０２

前言糖尿病是一种身心疾病,心理社会因素在糖尿病发生、发展、治疗、康复的全过程起重要作用[１].有研究表明,糖尿病病人较常人易出现抑郁、焦虑等心理健康的问题[２,３].据WHO调查统计显示,全世界人口中抑郁症的患病率为３％,而糖尿病患者中抑郁症的患病率高达３３％[４].因此,T２DM并抑郁症一直是医学界关注的重点,其在T２DM整个病程中的重要性越来越受到人们的重视.本研究旨在运用体育锻炼联合黛力新的模式,探讨HOMA－IR与抑郁症的关系,现报道如下.

１资料与方法

１．１一般资料选择２０１３年１月到２０１４年１０月在本院住院和门诊的T２DM患者１２０名,年龄１８－６５岁,性别不限,小学以上文化程度;且在研究中没脱落和资料完整者.其中男５８例,女６２例.

１．２诊断标准及分组诊断标准符合中华医学会糖尿病学分会２０１０年?中国２型糖尿病防治指南?中关于糖尿病的诊断标准;同时符合２００６年中华医学会?中国抑郁障碍防治指南?中关于抑郁症的诊断标准.排除标准:(１)不愿意接受治疗者;(２)对黛力新过敏者;(３)器质性精神障碍者;(４)合并有心脑血管、肝、肾或胃肠道等严重疾病者患者;(５)服用干扰研究药物疗效评价的药物(如其他抗抑郁药、鸦片制剂、辣椒素、甲钴胺、醛糖还原酶抑制剂等)者;(６)有严重糖尿病周围神经病变,糖尿病足致活动受限者;(７)妊娠期及哺乳期妇女;计划妊娠者;(８)帕金森综合征患者;(９)长期酗酒者.病例分组采用简单随机的方法.通过操作Casio(fx－３６００p)计算器的随机键(INV,RAN)得出随机数字,并制成随机分配卡片,加信封密封,信封治疗号与卡片序号相同.合格病例进入试验时按其进入试验的先后顺序、拆开号码相同的信封,按卡片规定的分组进行治疗.分为观察１组、观察２组、观察３组和对照组四组,按１:１:１:１的比例每组各３０例.

１．３研究方法导入期操作:按纳入标准和排除标准筛选病例后,所有入选患者均检测空腹血糖、空腹胰岛素和C肽、餐后２小时血糖、餐后２小时胰岛素和C肽、血脂、肝功能、肾功能、糖化血清蛋白等生化指标;计算HOMA－IR值.控制血糖按个体化原则使用精蛋白锌赖脯胰岛素２５R进行强化治疗,使空腹血糖控制在４－６mmol/L、餐后２小时血糖在８mmol/L左右,并密切监测血糖变化,防止低血糖的发生.合并高血压者,给予口服降压药物,使血压控制在１４０/９０mmHg(１mmHg＝０．１３３kPa)以下.疗程１周左右.导入期后按数字表法随机分成四组进行观察研究.疗程结束后复查上述生化指标,完善资料并统计.

１．４疗效评价指标:１．４．１胰岛素抵抗指数(HOMA－IR)本研究主要采取李氏公式即HOMA－IR＝１/Fins×FBG.HOMA－IR疗效评价标准:显效:HOMA－IR减少≥７０％.有效:HOMA－IR减少≥３０％.无效:HOMA－IR＜３０％.计算公式采用尼莫地平法:HOMA－IR疗效指数＝(试验前HOMA－IR值－试验后HOMA－IR值)/试验前HOMA－IR值?１００％.１．４．２抑郁症的疗效评价主要采取抑郁自评量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分.SDS疗效评价标准:临床治愈:SDS积分减少≥９０％;显效:SDS积分减少≥７０％;有效:SDS积分减少≥３０％;无效:SDS积分减少＜３０％;按照尼莫地平法计算:SDS疗效指数＝(试验前SDS分值－试验后SDS分值)/试验前SDS分值?１００％.HAMD疗效评价标准:(１)．HAMD＜８为临床治愈;(２)．HAMD和HAMA减分率＜８０％并≥５０％为显著进步;(３)．减分率＜５０％≥３０％为进步;(４)减分率＜３０％为无效.注:HAMD减分率＝(试验前HAMD分值－试验后HAMD分值)/试验前HAMD分值?１００％

１．５统计学处理统计学处理数据分析用SPSS１５．０软件完成计量资料以X±s表示非正态分布资料经对数转换后分析多组间比较采用协方差分析相关采用Spearman相关分析检验水准α＝０．０５.２结果表３所示:观察３组HAMD值较其余各组改善明显,差异有统计学意义(P＜０．０５).其疗效比较如下,对照组:临床治愈(３例)、显著进步(６例)、进步(７例)、无效(１４例);观察１组:临床治愈(５例)、显著进步(８例)、进步(９例)、无效(８例);观察２组:临床治愈(８例)、显著进步(９例)、进步(７例)、无效(６例);观察３组:临床治愈(１４例)、显著进步(６例)、进步(８例)、无效(２例).各组有效率和无效率比较,差异有统计学意义(P＜０．０５).２．４药物不良反应治疗期间对照组和观察１组各出现轻度低血糖１例,经口服少量食物后缓解,不必调整胰岛素用量;其余２组各出现轻度低血糖２例,经口服少量食物后缓解,不必调整胰岛素用量.与黛力新相关的主要不良反应为恶心(６例)、口干(４例)、失眠(３例)、嗜睡(３例),程度较轻,给予对症处理或者无需处理,均于数天内症状消失.

３讨论伴随着现代医学逐渐向生物－心理－社会模式转变,关于糖尿病与抑郁之间关系的研究不断深入.有研究表明,糖尿病合并抑郁的患病率至少是普通人群的３倍[５].重度抑郁症在糖尿病中的估计发病率为１５％－２０％,而普通人群中为２％－９％[６].轻微的或“亚临床”抑郁症患者病死率增加１．７倍[７].目前其发病机制不是很明显,大多数学者认为是多种因素共同作用的结果,既有神经生物学因素,又有社会心理学因素.抑郁或焦虑时皮质醇分泌亢进,大量的皮质醇可降低葡萄糖的利用,促进糖异生;糖异生旺盛使血糖升高,并拮抗胰岛素,促使HOMA－IR的增高,抑制血糖的利用,使血糖水平更高;长期的高血糖,也拮抗胰岛素的作用,同时促进糖异生,引起血糖的升高[８].T２DM患者常伴有不同程度的抑郁症.本研究进一步证实,服用黛力新后的T２DM抑郁症患者较未服用黛力新者HOMA－IR有所改善,仅进行体育锻炼的T２DM抑郁症患者HOMA－IR单用黛力新亦所改善,联合体育锻炼的T２DM抑郁症患者HOMA－IR改善显著(P＜０．０５).黛力新是小剂量的二盐酸氟哌噻吨与小剂量盐酸四甲蒽丙胺的合剂.小剂量氟哌噻吨主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体,促进多巴胺的合成和释放,使突触间隙中多巴胺含量增加.四_______甲蒽丙胺抑制突触前膜对去甲肾上腺素及５－羟色胺的再摄取,提高突触间隙内单胺类递质的含量,达到抗抑郁,改善情感的作用.多项研究显示抑郁症的发生时脑内单胺类递质功能不足,与５－羟色胺、去甲肾上腺素功能缺陷有关.５－羟色胺不仅可以降低血糖[９,１０],还可降低摄食行为中碳水化合物的比例和总能量的摄入.近年来的研究显示改善抑郁焦虑情绪可以舒缓机体的应激状态,减少皮质醇、生长激素等升糖激素的分泌,增加胰岛素的效应和利用,有助于糖尿病血糖水平的控制,提高患者的生活质量,而情绪本身的改变有助于糖代谢改善.体育锻炼恰恰可以满足T２DM患者的这些要求,本研究显示合并抑郁的糖尿病患者可能因为常规降糖治疗的单一性,而使血糖控制效果不很明显,甚至加重抑郁的发生和发展.服用黛力新后的T２DM抑郁症患者较未服用黛力新者SDS及HAMD评分及疗效评价有所改善,仅进行体育锻炼的T２DM抑郁症患者SDS及HAMD评分及疗效评价较单用黛力新亦所改善,联合体育锻炼的T２DM抑郁症患者SDS及HAMD评分及疗效评价改善显著(P＜０．０５).综上所述,糖尿病患者,特别是T２DM患者普遍存在抑郁和焦虑的事实.由于抑郁和焦虑对于患者的治疗和预后产生明显影响,积极寻求具体患者产生抑郁的原因以及进行必要的治疗干预,应该成为糖尿病治疗值得关注的重要问题.因此,我们认为给予早期干预治疗,联合体育锻炼等综合疗法不仅可明显控制血糖水平,降低糖化血红蛋白,改善HOMA－IR,还可以协同调整中枢神经系统抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性的功能,控制抑郁和焦虑的发生和发展,对改善患者的预后,提高生活质量有明显效果,值得临床推广.参考文献[１]吴毅,吴军发．２型糖尿病患者的康复治疗与评价[J]．中国临床康复,[２００２,６(１５):２２０２－２２０３．２]孙学礼,刘涛生.唐莉,等．２型糖尿病患者生物心理因素的研究[J]．中华精神科杂志,２００４,３７(４):２１５—２１９．[３]孙丽娟．２型糖尿病患者的心理健康状况及个性特征分析[J]．中国健康心理学杂志,２００４,１２(４):２６７－２６８．[４]王相红,周彩霞,于群英,提高对糖尿病患者合并抑郁症的认识[J]．现代中西医结合杂志,２０００,９(１５):１４８６．[５]姚静．糖尿病患者中的抑郁问题．国外医学精神病学分册,２００１,２８:１９９[－２０３．６]AndersonRJ,FreedlandKE,ClouseRE,et,al．Theprevalenceofcomorbiddepressioninadultswithdiabetes:ameta－analysis．DiabetesCare,２００１,[２４(６):１０６９－１０７８．７]KatonWJ,RutterC,SimonC,et,al．Theassociationofcomorbiddepressionwithmortalityinpatientswithtype２diabetes．DiabetesCare[２００５,２８(１１):２６６８－２６７０．８]BlackSa．Increadedhealthburdenaccociatedwithcomiddepressionin[orderdiabeticmaxicanamanricans．DiabetesCare,１９９９,２２(１):５６－６３．９]BlundellJE．Serotoninandappetite[J]．Neurophamacology,１９８４,２３:１５３１[－１５５１．１０]EngumA,MykletunA,MidthjellK,eta１．Depressionanddiabetes:alargepopulation—basedstudyofsociodemograghic,１ifestyleandclinicalfactorsassociatedwithdepressionintype１andtype２[J]．DiaＧbetesCare,２００５,２８(８):１９０４－１９０９．