１８２例输尿管结石伴UTI行输尿管镜操作报告及预后的分析

１８２例输尿管结石伴UTI行输尿管镜操作报告及预后的分析

曾柯李家泉黄贵书

曾柯李家泉黄贵书

四川省自贡市第一人民医院四川自贡６４３０００

【摘要】目的分析在输尿管结石伴复杂性尿路感染(UTI)患者输尿管镜操作后引起全身炎症反应综合征(SIRS)及感染性休克的危险因素,寻求更加有效和安全的输尿管镜手术方式.方法回顾性分析１８２例进行了输尿管镜操作的输尿管结石伴UTI的病例,分别就肾盂尿培养细菌种类、手术方式、手术时间对SIRS及感染性休克发生的关系进行比较分析.结果大肠埃希氏菌为主要致病菌(５７％),但G＋菌术后发生感染性休克的几率更高;存在输尿管积脓的情况下一旦手术时间大于１０分钟,术后发生SIRS和感染性休克的几率明显增大;在碎石操作的手术中,术中置入输尿管插管引流能显著降低SIRS及感染性休克的发生率.结论术中一旦发现输尿管积脓应尽快结束手术.需行碎石操作的手术,术中应尽可能的置入输尿管插管引流,但手术时间不宜超过５０分钟.【关键词】输尿管结石;复杂性的泌尿道感染;输尿管镜;全身炎症反应综合征;感染性休克Thereportandprognosisabout１８２patientswhosufferfromureteralcalculuswithUTIandunderwentureteroscopicoperation【Abstract】Objective:Toexploreamoreeffectiveandsafertherapeuticstrategy,weanalyzedtheriskfactorscausingpostoperativesystemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)andinfectiveshockinureteralcalculuswithUTIwhounderwentureteroscopicoperaton．Methods:Aretrospectiveclinicalstudywasperformedon１８２patientswhosufferfromureteralcalculuswithUTIandunderwentureteroscopicoperation．Riskfactorssuchaspathogenicbacteria、operationway、operationtime,wereanalyzedtoassessstatisticalassociationwiththeoccurrenceofpostoperativeSIRSand．nfectiveshock．Results:AlthoughEscherichiacoliwasthechiefpathogenicbacteria(５７％),butgram－positivebacteriummorelikelytocauseinfectiveshock．UreterempyematawillriseincidenceofSIRSandinfectiveshock,whentimeofoperatonmorethan１０min．DrainoffwaterbycannulawillreduceriseincidenceofSIRSandinfectiveshockwhentimeofoperatonlessthan５０min．Conclnsion:TerminationofoＧperationisnecessaryonceureterempyemataismeasured．Whenholmiumlaserlithotripsyisnecessary,drainageisaeffectivewaytoReduceincidenceofSIRSandinfecＧtiveshock．．【Keywords】reteralcalculus,UTI,ureteroscopicoperation,SIRSandinfectiveshock．【中图分类号】R６９【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０７８２－０２

输尿管镜目前以作为一线手段用于治疗肾脏及输尿管结石,是泌尿外科最常使用的技术之一[１],具有有创伤小、恢复快、安全牲高、并发症少的优点,特别是在中小医院,其使用频率远远高于经皮肾镜手术及输尿管软镜手术.但在实际操作中,有些严重并发症却时有发生,全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)肯感染性休克是最常见的并发症.输尿管结石常伴有复杂性的泌尿道感染(urinarytractinfection,UTI),且由于输尿管结石梗阻的特殊性,往往术前尿常规、尿培养检查并不能真实的反应梗阻部位以上的感染情况.本科于２００９年１月~２０１４年１月共有１８２例输尿管结石伴复杂性UTI的患者行输尿管镜操作(包括输尿管镜下单纯的双J管置入术或钬激光碎石取石术),现报道如下:１资料与方法

l．l一般资料１．１．１收集２００９年１月至２０１４年１月１８２例输尿管结石伴UTI患者资料,此类患者术中取梗阻以上尿液行细菌培养,结果均为阳性.其中男９４例女８８例年龄２２－８４岁平均４６岁,其中输尿管中下段结石１０１例,输尿管上段结石７２例,输尿管肾盂连接部结石９例.我们选择输尿管镜下碎石患者的结石直径＞０．８mm,２个以上结石计算为长径相加,患者中结石最小为５mm,最大为２４mm.１．１．２所有患者为单侧输尿管结石,均为首次行输尿管镜手术.剔除严重心肺疾病、糖尿病、肾功能不全及服用免疫抑制剂患者;同时排除因输尿管镜引起的穿孔等并发症患者.１．２术前准备所有患者均查尿常规．WBC≥３/HP阳性患者９２例,有明显感染症状患者３１例.均术前抗感染后尿常规检测WBC＜３/HP后给予手术治疗.其他术前检查尿液分析正常患者,术前常规应用抗生素.１．３手术方法采用持续硬膜外麻醉或全麻取截石位,使用高压灌注系统,灌注压力在１００－１２０mmHg在范围内.斑马导丝引导下进镜探查结石的位置、结石嵌顿的程度(以是否可能插过斑马导丝为准),梗阻部位以上尿液的浑浊程度.用钬激光光纤碎石.其中３６例患者(A组)在准备碎石操作以前发现结石以上输尿管积脓,故仅行导丝引导下双J管置入术.其中４８例患者(B组)因结石过大,行碎石操作后方发现结石以上输尿管积脓,立即置入双J管,终止手术.其余患者均一期完成钬激光碎石取石操作,这其中６２例患者(C组)碎石操作前往结石梗阻部位以上安置了输尿管插管５－１０cm,以降低肾盂内压力.５２例患者(D组)碎石操作前没有往结石梗阻部位以上安置输尿管插管.

１．４诊断标准SIRS的诊断标准(１)体温超过３８°C或低于３６°C;(２)心率超过９O次/min;(３)呼吸大于２O次/min或PaCO２小于３２．２５mmHg;(４)术后白细胞计数超过１２＞１O９/L或低于４＞１O９/L上述４项标准中任意２项符合者诊断成立[２].２结果

表１１８２名患者梗阻部位以上尿培养前四位的细菌

２．２术后出现发热(体温＂３８°C)８２例次(４７．２５％),其中A组１０例,B组３９例,C组１８例,D组１９例.发生全身炎症反应综合征７７例次(４２．３１％),其中A组５例,B组３１例,C组１４例,D组２７例.感染性休克２３例(１２．６３％),其中A组１例,B组１４例,C组２例,D组７例.在休克早期经及时积极抗感染~抗休克治疗后治愈无因发生感染性休克导致死亡病例.(见表２)

３讨论:全身炎性反应综合征(SIRS)是由各种感染和非感染因素致机体对严重损伤的全身反应,其进一步发展可导致多器官功能障碍综合征(MODS).它最初是指创伤后脓毒症及感染性休克的早期炎性反应,它的诊断标准泛化,包括体温、心率、呼吸和白细胞等常见指标,起初并未受到的重视.但近期研究认为,SIRS是评估危重病、创伤患者等的预后的简单而有价值的预测指标.SIRS不是一种新发疾病,而是对感染、炎症、急危重症等病理生理过深入研究后提出的新概念.随着免疫学研究的进展,对炎症的认识已从单纯微物入侵致病,发展至细胞分子生物学的水平.从现有研究来看,SIRS实质上是机体过多释放炎性介质与细胞因子,使许多生理生化及免络系统被激活,引起炎性免疫失控和免疫紊乱.其发生发展决于刺激的大小和机体反应的强弱[３].复杂性尿路感染(UTI)是指尿路系统存在解剖或功能异常(如梗阻、结石等)或有肾外伴发病(如糖尿病等)时,反复或持续发作的尿路感染.结石梗阻是UTI的最常见原因,而存在UTI的尿路结石患者,普通的尿常规及培养并不能准确的反映梗阻部位以上的感染程度.Mafiappan[４]等发现,术中留取肾盂尿行尿培养与术前行中段尿培养相比,前者的阳性率明显更高且在预测感染发生上具有更重要的指导意义.潘兆均等[５]对３１８例肾结石合并非特异感染患者的肾盂尿液细菌培养进行统计后发现,大肠埃希菌这两种革兰阴性菌仍是复杂性肾结石患者中最常见的致病菌．占所有致病菌株的２１．５５％及８．０８％.而革兰阳性菌中粪肠球菌、表皮葡萄菌的检出率较高.而我们的结果显示,１８２名患者梗阻部位以上尿液的尿培养结果均为阳性,其中大肠埃希氏５７株(２９．５％),肺炎克雷伯菌１７株(８．８０％),粪肠球菌１１株(５．６９％),表皮葡萄球菌７株(３．６２％),这与之前的文献报道相符合.１８２名患者中,尿培养结果为革兰阴性菌的患者术后SIRS的发病率为２０％,感染性休克的发生率为２．８５７％;尿培养结果为革兰阳性菌的患者术后SIRS的发病率为２３％,感染性休克的发生率为１０％说明在输尿管结石伴UTI的患者中革兰阳性菌发生SIRS特别是感染性休克的几率更大,临床治疗上,在没有血、尿培养及药敏结果时,应考虑到革兰阳性菌致病的可能性,从而针对性的用药.

输尿管镜下钬激光碎石具有创伤小,并发症少,恢复快等优点,但其并发症的严重性决不能忽视.即使进行充分的术前准备,经输尿管镜术后严重系统感染仍难以完全避免.RaoPN等[６]对１１７例肾和输尿管结石接受输尿管镜手术的患者的研究中发现,约２５％的患者发生菌血症.０’Keefe[７]等的研究中,因尿路结石进行上尿路内镜操作的７１１例患者,术后９例患者发生严重的败血症,其中６例死亡.魏武等[８]对２９４例进输尿管镜操作的患者进行回顾性分析,SIRS发生率为１２．６％.我们对１８２例输尿管结石伴UTI行输尿管镜操作的患者进行统计,术后出现发热达４７．２５％,发SIRS发生率为４２．３１％,远远超过以前的报道,这说明输尿管结石伴UTI的患者接受输尿管镜操作,术后发生SIRS的风险极大.Cadeddu等[９]认为,细菌学因素是泌尿系腔镜术后SIRS发生的最重要因素,但并非所有病例普遍存在的原因.高旭等[１０]认为术中液体灌注压力过高和手术时间过长是引起SIRS的主要因素.由于输尿管镜术中,灌注液体为单向流入肾盂腔,致肾盂内压显著增高,

液体可经肾盂在压力差的作用下逆流而进入血液,在细菌及菌体成分存在的前提下,有可能发展成为菌血症或内毒素血症,临床表现为SIRS.而更长的手术时间,往往意味着灌注更多的液体,从而加大肾盂内的压力,从而增加了SIRS的发生率.我们收集１８２例术中取尿培养结果均为阳性的患者进行研究,其中A组与B组术中均发现结石以上输尿管/肾盂积脓,区别在于A组迅速置入双J管从而结束手术,而B组进行了不完全的碎石操作.我们发现在手术中液体灌注压力并无明显区别的情况下,当手术时间小于１０分钟时,B组SIRS及感染性休克的发生率明显高于A组(P﹤０．０５);当手术时间大于１０分钟时,B组SIRS及感染性休克的发生率与A组相比无显著差异(P﹥０．０５).这说明存在输尿管/肾盂积脓的情况下,一旦手术时间大于１０分钟,术后发生SIRS的几率极大,应在能置管引流的前提下,尽快结束手术.C组和D组术中未发现结石以上输尿管/肾盂积脓,从而进行了一期钬激光碎石取石,术中均借助高压水泵以保持较好的清晰视野.我们发现,当手术时间小于３０分钟的情况下,D组SIRS发生率明显比C组低(P﹤０．０５),当手术时间小于５０分钟的情况下,D组感染性休克发生率明显比C组低(P﹤０．０５)说明碎石操作前向结石梗阻部位以上安置了输尿管插管以降低肾盂内的压力,可以有效的降低SIRS和感染性休克的发生率;

当手术时间大于５０分钟的情况下,D组SIRS及感染性休克的发生率与C组相比无显著差异(P﹥０．０５),说明手术时间大于５０分钟的情况下SIRS的发生率并不会因为安置了输尿管插管以降低肾盂内的压力而减小.故我们认为,在输尿管结石伴UTI的病例中,如果需行碎石操作,术中应尽可能的置入输尿管插管引流,但手术时间不宜超过５０分钟.总之,我们认为输尿管结石伴UTI的患者行输尿管操作术后发生SIRS的几率较大,术前要考虑到输尿管结石伴UTI的特点(即感染严重程度与术前尿常规及培养检查不一致,术前抗感染效果不理想.),从而充分认识到输尿管操作的风险.术中尽量缩短手术时间,一旦怀疑存在UTI(特别是发现输尿管/肾盂积脓),应尽快结束手术.如果需长时间碎石操作,应中应尽可能的置入输尿管插管引流,以减小SIRS和感染性休克的发生几率.在预计有可能发生SIRS的情况下(如术中发现发现输尿管/肾盂积脓,手术时间过长等),应将治疗的重点放在及时、合理、足量的使用抗生素,加强营养支,维持机体内环境的稳定,从而达到调控机体炎性反应、防止病情恶化、阻断其向感染性休克的发展,使输尿管镜下手术更加有效和安全.

参考文献[１]MoralesAJ,ZadokD,TardioE．OutcomeofsimultaneouspHAKICimplantＧablecontactlensremovalwithcataractextractionandpseu－dophakicinＧtraocularlensimplantation[J]．JCataractRefractsurg,２００６,３２(４):５９５[－５９８．２]BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal．Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheofuseofinnovativetherapiesinsepsis．TheACCP/SCCMConsensusConferenceCommittee．AmericanCollegeofChestPhysiＧcians/SocietyofCriticalCareMedicine[J]．Chest,１９９２,１O１(６)２１６４４[－１６５５．３]UusitaloRJ,AineE,SenNH．Implantablecontactlensforhighmyopia[J]．J[CataractRefractSurg,２００２,２８(１):２９－３６．４]MariappanP,SmithG,BariolSV,etal．StoneandpelvicUrinecultureandsensitivityarebetterthanbladderurineaspredictorsofurosepsisfollowingpercutaneousnephrolithotomy:aprospectiveclinicalstudy[J]．JUrol,[２００５,１７３(５):１６１０－１６１４．５]潘兆君,汪中扬,马波.肾结石合并非特异感染的细菌学研究[J]．南方医科大学学报２０１０,３０(３):６１７－６１９．[６]RaoPN,DubeDA,WeightmanNC,etal．Predictionofsepticemiafollowingendourological,manipulationforstonesintheupperurinarytract[J]．J[Urol,１９９１．１４６(４):９５５—９６０．７]０’KeeffeNK,MortimerAJ,SambrookPA,etal．Severesepsisfollowingpercutaneousorendoscopicproceduresforurinarytractstones[J]．BrJUrol,[１９９３,７２(３):２７７－２８３．８]魏武,葛京平,马宏青,等.输尿管镜下钬激光碎石术后全身炎性反应综合征相关因素分析[J]．医学研究生学报.２００７.２０(５):５２０－５２２．[９]CadedduJA,ChenR,BinshoffJetal．Clinicalsignificanceoffeverafter[pereutaneousnephrostomy[J]．Urology,１９９８,５２(１):４８－５０．１０]高旭,许传亮,孙颖浩,等.输尿管镜下钬激光碎石术后诊治体会[J]．中华泌尿外科杂志．２００５,２６(１):３３—３５．