交锁髓内钉治疗胫腓骨开放粉碎性骨折的临床分析

交锁髓内钉治疗胫腓骨开放粉碎性骨折的临床分析

赵文杰1张森2

赵文杰1张森2

（1山西省大同市矿区同煤集团二医院037000）

（2山西省大同市同煤集团三医院037000）

【摘要】目的分析交锁髓内钉治疗胫腓骨开放粉碎性骨折的临床疗效。方法通过应用交锁髓内钉治疗25例胫腓骨不稳定型骨折患者，观察25例患者的手术过程、术后创面、骨折的愈合情况，优良率以及术中术后并发症发生情况。结果术中锁钉误穿2例，复位固定后1例向内侧成角11°，其余患者在正侧位两个平面成角均在0～5°之间，术后伤口22例一期愈合，3例创面经过植皮、换药后愈合；无内固定及骨外露。均获随访7-28个月，平均12.4个月，19例骨折愈合，3例骨折延迟愈合，1例近端、2例远端骨折不愈合。骨折愈合率为88.00%。随访患者膝、踝关节功能恢复良好。结论交锁髓内钉对于胫腓骨开放粉碎性骨折，具有对骨折处血运和生物力学环境干扰小，固定牢靠，愈合率高，愈合时间短及功能恢复良好的优点。是处理该骨折较好的方法。

【关键词】胫腓骨骨折开放性交锁髓内钉

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）28-0171-02

胫腓骨开放骨折是最常见的四肢开放骨折，约占全身骨折的9.72%～13.7%[1]，笔者所在医院肩负着当地矿山工人的急救工作，此类患者较多，且患者多为高能量损伤所致，常伴有较重的局部软组织损伤或骨折端外露。对于胫腓骨骨折治疗的研究就尤为重要。本组患者是我院2008年10月～2011年5月收治的25例胫腓骨开放骨折患者采用交锁髓内钉治疗，现研究分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2008年10月～2011年5月收治的25例胫腓骨开放骨折患者临床资料进行分析，，其中男21例，女4例，年龄18～52岁，平均31.2岁，骨折原因：矿山创伤17例，车祸事故伤5例，坠落伤3例。25例均为开放粉碎性骨折。GustiIo-Anderson分类I度16例，Ⅱ度9例。其中多段粉碎骨折11例，单一粉碎骨折14例。受伤至手术时间3～7.5h。

1.2手术方法

所有患者均于伤后8h内行急诊手术，常规采用连续硬膜外麻醉或全麻。先用肥皂水反复刷洗患肢，再用3%过氧化氢溶液、生理盐水、甲硝唑液反复冲洗手术野。常规消毒，铺无菌手术巾，抬高患肢，加压驱血，上气囊止血带止血，逐层清除坏死组织及血凝块，尽量少丢弃碎骨块，以免造成骨缺损。采用间接复位技术(牵引复位或使用外固定支架撑开复位)，恢复胫骨的力线、长度，做到无旋转移位。术前应测量健侧胫骨长度，并结合X线片和术中评估选择合适的交锁髓内钉。屈曲膝关节在胫骨结节上缘接近髌腱1.0～1.5cm处用柳叶锥钻开髓腔，利用空心扩髓器逐一扩髓，注意远端扩至踝关节面近端1cm为佳，将髓内钉顺行置入髓腔，并使钉尾端低于胫骨骨面，用器械上配套的瞄准器，从导孔中由内侧向外侧安放远端锁定螺钉2枚。如果骨折端有分离，用打拔器适当拔出髓内钉，使骨折端产生加压作用，消除骨折端间隙。C型臂下观察骨折对位对线良好后进行近端锁定及安置钉帽。对于腓骨骨折，采用有限切开后先顺行穿入克氏针，从外踝尖处穿出，而后再逆行向近端穿入固定，粉碎骨折块复位后用可吸收线捆扎固定，冲洗关闭切口，视伤口情况决定是否放置引流条。术后无需外固定，常规抗感染及活血消肿，早期行功能锻炼以促进骨折愈合和预防骨质疏松治疗。

2结果

手术过程中锁钉误穿2例，复位固定后1例向内侧成角11°，其余患者在正侧位两个平面成角均在0～5°之间，术后伤口22例一期愈合，3例创面感染，细菌培养阳性，经敏感抗生素应用及创面经过植皮、换药后二期愈合；无内固定及骨外露。25例均获随访7-28个月，平均12.4个月，19例骨折愈合，3例骨折延迟愈合，1例近端、2例远端骨折不愈合，1例远端不愈合患者经自体骼骨植骨最后愈合，另外2例不愈合患者到外院求治。骨折愈合率为88.00%。随访患者膝、踝关节功能恢复良好。

3讨论

交锁髓内钉适用于各种类型的胫骨骨折。按照微创治疗原则进行骨折复位，术中尽可能保护骨折处的血运，可降低对骨膜和软组织血供的破坏。较粗的实心髓内钉不但提高了内固定强度，而且有利于骨折的复位。交锁髓内钉的主钉通过骨干轴心，为中心性围定，可使骨折端均匀地承受轴向压力，提高抗折弯、抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效，符合生物学固定原则。而早有研究证实，机械应力刺激是促进骨愈合提高愈合质量所必须的[2]，同时，交锁髓内钉的锁钉和螺孔之间存在着微动，这种微动一方面能促进前列腺素的释放，继而刺激DNA的合成和血管扩张，产生较强的骨诱导作用[3]；另一方面可使骨折区产生重复损伤，刺激形成多次初始骨痂反应，释放更多生化介质和丝裂原，促进骨折的愈合[4]。

以上研究交锁髓内钉表现出极大的优势，但在手术扩髓过程中，对皮质内侧血运破坏较大，因此术中出血量较多，同时髓外血运相对代偿性增加，软组织渗出较为明显，易于使骨折处血肿增大，患肢肿胀更加明显而使肿胀消退时间相对延长。加之胫骨开放性骨折患者由于出血及血管炎性反应，形成“肿胀一缺血一肿胀”的恶性循环”[5]。胫骨前内缘缺乏肌肉等软组织覆盖，术后肿胀加重和肿胀时间的延长，自内向外压迫皮肤，易导致局部皮肤坏死、骨折端裸露和伤口细菌感染等并发症。应引起高度重视：GustiloII以上骨折以不扩髓为宜。进钉点的合理选择对于交锁髓内钉顺利旋入和维持骨折复位具有非常重要的意义。经验总结在胫骨平台正中下方稍偏内侧，从此点进钉则正对胫骨髓腔，开口角度应向前约10～12°，术中尽量屈曲膝关节90o手术前应该依据x线片测量胫骨干长度和直径，以选择适当的交锁髓内钉。交锁髓内钉直径最好小于胫骨中段最细处髓腔内径1mm。因此全面的术前准备和详尽的病情评估，结合交锁髓内钉牢固的生物力学固定，可以有效地减少并发症的发生。

综上所述，交锁髓内钉内固定术治疗胫骨开放粉碎骨折具有对骨折处生物力学环境干扰小，固定牢靠，愈合率高，愈合时间短及功能恢复良好的优点。可以早期进行股四头肌和膝、踝关节功能锻炼，减少了肌肉萎缩及膝、踝关节僵硬等并发症的发生，同时患者容易接受，值得推广使用。

参考文献

[1]LeeYS，ChenSH，LinJC，etal.Surgicaltreatmentofdistalfractures：Acomparisonofmedialandlateralplating[J].Orthopedics，2009，32(3)：163.

[2]ManninenKJ，LindahlJ，KankareJ，etal.LateralapproachforfixationofthefracturesofthedistaltibiaOutcomeof20patients.Technicalnote[J].ArchOrthopTraumaSurg，2007(5)：349-353.

[3]AliMA，HussainSA，KhanMS.Evaluationofresultsofinterlockingnailsinfemurfracturesduetohighvelocitygunshotinjuries[J].JAyudMedCollAbbottabad，2008，20(1)：16-19.

[4]RousselonT，GuehuiK.Dynamicbiomechanicalstudyofanewosteosynthesissystemfordistalradiusfractures[J].ChitMain，2006，25(6)：293-297.

[5]裘法祖，盂承伟，外科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1999：732—735.