肺结核合并糖尿病202例临床分析

肺结核合并糖尿病202例临床分析

沈俭1游光宇2顾鸿生1冯茜1

沈俭1游光宇2顾鸿生1冯茜1

（1上海中医药大学附属普陀医院(上海市普陀区中心医院)结核科200062）

（2上海真如镇社区卫生服务中心内科200333）

【摘要】目的探讨初治菌阳且培养阳性肺结核合并糖尿病患者的临床特点及诊疗转归。方法对肺结核合并糖尿病（观察组）与单纯性肺结核（对照组）各202例的痰菌耐药率，阴转率，X线表现，肺结核复发情况进行比较分析。结果观察组的肺结核病情明显比对照组更严重（P<0.01）。中下肺野结核病患病率高于上肺野，且空洞发生率明显高于对照组,分别为69%,37%（P<0.01）。观察组抗结核的耐药率高达25%。痰菌阴转率６月末两组间有显著性差异（P<0.01），疗程结束时两组间无明显差异。疗程结束后随访２年，肺结核复发率分别为15％,1％（P<0.01）。结论合并糖尿病的肺结核以中下肺野好发、病情重、耐药率高、复发率高。积极控制糖尿病,延长抗结核疗程是治疗的关键。

【关键词】肺结核糖尿病治疗

【中图分类号】R52【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）07-0016-03

结核病和糖尿病是两种严重危害人类健康的疾病。全球范围内两病发病率均呈逐年上升趋势，两病并发人数也逐年增多，并且肺结核与糖尿病互有不利影响[1]。本文对合并糖尿病的初治菌阳且培养阳性肺结核病例进行分析。

对象与方法

一、一般资料

１、观察组：2000年1月～2008年12月在我院结核科就诊的初治菌阳且培养阳性肺结核合并糖尿病患者202例。糖尿病诊断标准：根据1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准[2],治疗前连续２次空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L。结核病诊断标准：按2001年国家标准结核病诊断与分类法[3]。耐药判定标准：痰涂阳并培养阳性的肺结核病例，对INH、RFP、SM、EMB之一或1种以上产生耐药性(INH:异烟肼;RFP:利福平;SM:链霉素;EMB:乙胺丁醇)。耐多药(Multi－drugresistance，MDR)是指对两种以上的药物耐药，其中必须包括同时耐INH和RFP[3]。非孕妇、无严重的心肝肾疾病及尘肺、精神病史。男120例(59.4%),女82例（40.6%）。年龄21～72岁，其中40岁以下40例（19.8%）,41～60岁122例（60.4%）,60岁以上40例(19.8%)。糖尿病控制理想标准[2]：空腹血糖（FBG）＜7.2mmol/L、糖化血红蛋白Alc(HbAlc)＜7%共90例。控制不理想（FBG≥7.2mmol/L、HbAlc≥7%）共110例。1型糖尿病6例(2.97%),2型糖尿病196例(97%)。

2、对照组：随机抽取同期非合并糖尿病的初治菌阳且培养阳性肺结核患者202例。男122例(60.4%)，女80例(39.6%)。年龄21～70岁，其中40岁以下63例（31%）,41～60岁107例（53%）,60岁以上32例(16%)。

二、方法：

1.治疗方法（1）抗结核方案，除两组中的52例耐药和8例MDR患者根据药敏结果，予加用利福喷丁、左氧氟沙星、丁胺卡那霉素、克拉霉素等个体化方案外，观察组予2HRZS(E)/10HR（Z:吡嗪酰胺),如患者治疗至2月末痰菌抗酸杆菌检查仍为阳性，则延长1个月的强化期同时缩短1个月的巩固期。对照组予2HRZS(E)/4HR。（2）糖尿病的治疗，以教育控制饮食，适当运动和合理应用降血糖药物为基本措施的综合治疗方法。口服降糖药血糖控制不佳者，选用胰岛素降糖治疗。

2.观察项目：（1）所有患者送检4种抗结核药物(HRSE）的敏感性试验，由上海市疾病预防控制中心结核实验室负责操作并进行菌种鉴定为结核分枝杆菌。（2）在治疗后分别在2月末、5月末及6月末（即对照组疗程结束）复查痰涂片抗酸杆菌2次及结核菌培养1次；另外，观察组患者在11月末及12月末（即疗程结束）复查痰涂片2次及培养1次。（3）每1～2周测定空腹血糖,血糖稳定者每月测定空腹血糖1次、肝、肾功能和血、尿常规，每2个月测定HbAlc（4）每例患者治疗前首次常规X线胸片,根据结核病病灶的部位进行定位,主要按左右侧分上中下肺野记述。明确其肺野的病变、空洞存在与否、其空腔病变至少要大于1cm以上。如有可疑则进一步做CT检查确定之。治疗后每3个月摄胸部X线。（5）肺结核病情分级根据美国结核及呼吸协会的肺结核分类标准[4]分为：○1轻度肺结核：散在分布、非融合肺部渗出性病灶，密度轻至中度，一到二侧肺，但并未达到一侧全肺的容积，无空洞。○2中度肺结核：散在分布、非融合肺部渗出性病灶，一侧或二侧肺，或者存在高密度、大片融合病灶不超过一侧全肺的1/3，伴有空洞但空洞直径<4cm。○3重度肺结核：病灶范围超过上述描述的范围者。X线胸片或胸部CT由2名医生单独解释，如果出现不一致的情况、最后通过重新阅片达成一致。

3.疗效评估以痰菌阴转率、失败率、复发率等指标评价肺结核的治疗效果，其中失败指涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者[5]。以FBG、HbAlc等指标评价糖尿病的治疗效果[2]。

三、统计学处理

所有观察对象资料输入计算机，采用SPSS15.0软件进行统计分析,采用卡方检验对两组患者的各项临床数据进行比较。

结果

两组各有2例于开始治疗后因死亡、丢失、药物副反应等原因退组。

1.两组病情分级及临床表现：观察组肺结核病情以中重度为主，且中重度病例明显多于对照组（x2=168.123,P<0.01）。见表1。

表1两组病情分级及临床表现情况（百分率）（×10-2）

2.X线胸片：观察组病灶大多呈干酪、增殖病灶为主，分布范围较广,中下肺野病变多于上肺野，而对照组多呈浸润渗出，斑片状改变为主,上肺野病变多于中下肺野，两者的分布范围构成有统计学差异（x2=52.828，P<0.01）。空洞的发生率观察组明显高于对照组（x2空洞=20.55，P<0.01）。见表2。

表2两组病灶分布及空洞发生率（百分率）（×10-2）

3.耐药情况：观察组耐药率明显高于对照组（x2=31.373，P<0.01）。见表3。

表3两组耐药病例耐药种数（百分率）（×10-2）

4.肺结核与糖尿病的相互关系及治疗转归：两病病例中先发现患糖尿病者140例（70%），两病同时发现者50例（25%），糖尿病后发现者10例（5%）。

(1）痰菌阴转情况：（1）2月末和6月末观察组的痰菌阴转率明显低于对照组（x22月末=20.86，x26月末=23.95，P<0.01）。（2）疗程结束时痰菌阴转两组间无显著性差异（x2=2.76，P<0.05）。见表4。（3）观察组中糖尿病控制理想的90例患者中痰结核菌3个月阴转76例，占84.4%。而糖尿病控制不理想的110例患者中，痰结核菌3个月阴转仅有4例（3.6%）。

表4两组治疗过程中及满疗程痰菌阴转情况（百分率）（×10-2）

(2）肺结核治疗结果观察组治疗失败36例，失败率为18％，对照组治疗失败8例，失败率为4％，观察组明显高于对照组(x2=10.202，P<0.01)。

(3)观察组糖尿病不同控制状况的治疗结果：在观察组中，治疗期间糖尿病控制理想、不理想的肺结核治疗失败率分别为3.3％(3／90)、30％(33／1104/16/2012)，观察组治疗失败率明显高于对照组(x2=23.848，P<0.01)。

(4)结核病复发情况：2年随访，观察组164例中结核病复发24例，占14.6%,其中22例为糖尿病控制不理想病例。对照组192例中结核病复发2例，占1%。两组间有明显差异（x2=12.71，P<0.01）。

讨论

肺结核病与糖尿病关系密切。与普通人群比较，糖尿病患者患肺结核的风险增加4～8倍，且呈逐年增多趋势[1]。

本组资料显示，合并糖尿病肺结核患者结核病灶多分布于中下肺野,病灶大多呈干酪、增殖为主，分布范围较广,病情更严重，特别是空洞发生率高于对照组近一倍。合并糖尿病的肺结核以中下肺野为好发的“不典型”X线表现可能与糖尿病累及肺部微血管，使肺通气血流比例失衡，肺组织尤其是下肺野氧分压增高，适合结核杆菌生存有关[6]。空洞发生率高的现象可能与合并糖尿病的肺结核病灶更易坏死有关[6]，值得临床重视。

本组资料显示在肺结核合并糖尿病患者中，治疗期间糖尿病控制理想和不理想的肺结核治疗失败率分别为3.3％(3／90)、30％(33／110)，提示在抗结核治疗过程中患者糖尿病控制越差，治疗失败率越高，与李熙等研究相同[7]。此外，合并糖尿病的患者，如果在治疗期间能把糖尿病控制在理想水平，则其与不合并糖尿病的初阳肺结核的治疗失败率相近。提示合并糖尿病的肺结核患者，在治疗期间，加强糖尿病控制，对减少患者的治疗失败有重要的临床意义。

抗结核的疗效与糖尿病控制程度和稳定情况密切相关。其原因主要与糖尿病导致患者机体的细胞免疫功能下降，杀灭休眠菌的能力下降，难以彻底清除结核病菌而导致治疗失败[8]及患者机体组织中含糖量增高使间质抗感染及修复能力减弱[9]，本组资料显示观察组肺结核病复发12例中11例糖尿病控制不理想，提示即使是抗结核有效，糖尿病控制不理想，肺结核仍可复发。本组资料亦显示观察组耐药率明显高于对照组，与MonaBashar等［10］研究是一致的。耐药率高的原因尚不清楚，有待进一步研究。

两病并存的治疗是积极控制糖尿病联合强有力的抗结核药物治疗。故在临床上应重视监测血糖并及时调整降糖方案，必要时使用胰岛素强化治疗，以达到理想控制糖尿病的治疗效果［1］。当然抗结核治疗的治疗方案必须合理，对于合并糖尿病的肺结核病例，尤其是糖尿病控制不理想的患者疗程要长于单纯结核病，以1～1.5年为宜。此外，合并糖尿病的肺结(,)核患者对营养要求高，特别需要补充的是优质蛋白质，但糖类（碳水化合物）必须控制。

总之，在结核病患者日常接诊时，要重视对糖尿病的筛查，早期发现患者是否合并糖尿病，以便采取不同的治疗对策；在抗结核的治疗过程中，应坚持两病同时治疗，通过加强糖尿病的控制，适当延长抗结核治疗时间，达到提高治疗效果的目的。

参考文献

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