持续质量管理在护理人员手卫生管理中的应用

持续质量管理在护理人员手卫生管理中的应用

朱洁1吴月凤1（通讯作者）来娟1姜倩倩2李文

朱洁1吴月凤1（通讯作者）来娟1姜倩倩2李文秀1朱娜1

（1上海第二军医大学附属长海医院特需诊疗科200433）

（2上海第二军医大学附属长海医院感染控制科200433）

【摘要】目的通过持续质量改进，提高护理人员手卫生的依从率和正确性。方法对2010年9-10月所在科室30名护理人员进行手卫生情况调查分析，针对影响手卫生管理的原因，2010年11月成立持续质量改进小组，依据PDCA循环继续持续质量改进，对实施持续质量改进后的护理人员手卫生管理效果进行评估。结果实施持续质量改进后，评估所在科室30名护理人员洗手依从率（>60%每月）。结论持续质量改进护理人员手卫生管理，提高了护理人员对手卫生的认识，提升了医疗护理服务内涵质量。

【关键词】护理人员手卫生全面质量管理

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）26-0059-02

持续质量改进（continuousqualityimprovement,CQI）是在全面质量管理基础上发展的，是以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理，是在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论[1]。随着预防医院感染意识的增强，各级医院都在加大对医护人员、护理员甚至医院清洁工的手卫生管理力度，以提高其洗手依从性，从而减少医源性感染[2]。洗手是一件简单但容易被忽视的预防感染的措施[3]。在护理质量检查时，我们发现临床护理人员由于各种原因，简化“七步洗手法”，洗手时刻不明确，不认真执行手卫生规范的现象普遍存在。PDCA循环就是按照策划（plan,P）、实施(do,D)、检查(check,C)、处理(action,A)的顺序进行质量管理，每次循环将起点提高到新的水平并且循环不止地进行下去的科学程序[4]。我科在原有手卫生管理基础上，自2010年11月运用PDCA循环进行持续质量改进，重点提高护理人员对手卫生知识的掌握、评估考核等方面进行改进，取得了比较满意的效果。现报告如下：

1启动准备

1.1原有护理人员手卫生管理存在问题及原因分析

我们由2010年9-10月对科室所有护理人员进行手卫生平时质量检查、季度督查、晚夜间护士长查房以及从军需科查出2010年1月-8月我科速干手消毒剂的使用量请领存根，进行洗手情况的分析，发现存在以下问题。

1.1.1护理人员对洗手必要性认识不足。主要原因包括：①护理人员缺乏警觉性，认为工作繁忙、人员配备不足，完成医疗护理的常规工作必须放在首位，洗手是其次的。②怀疑洗手的必要性，认为没有认真洗手，并没有出现交叉感染。③洗手的5大时刻/指针不明确，接触病人后、接触病人体液后洗手情况明显好于接触病人前、无菌操作前、接触病人环境后。

1.1.2制度管理不全。主要包括：①手卫生制度不全面。②管理制度执行力度不够。③缺乏监督小组。④检查时洗手依从率明显高于平时工作时期。

1.1.3洗手配套设施落后于临床需要。主要原因包括：①病房与洗手池有一定距离。②速干手消毒剂放置地点少。③洗手池不符合手卫生要求，未安装一次性擦拭手纸巾盒、“七步洗手法”与“洗手时刻”挂图少、感应式水龙头少。

1.1.4患者及家属未参与手卫生管理。护理人员尚且存在洗手不规范现象，更何况缺乏医学常识的患者与家属。护理人员手卫生知识宣教落实不够。

1.2准备工作

1.2.1建立手卫生管理团队。建立由护士长、主管护师、护师组成的手卫生管理团队。护士长负责手卫生方案的制定和落实，在手卫生管理中起主导作用，组织并实施以手卫生为主题的培训课程，深化手卫生理念，提高护理人员对手卫生知识的掌握，在工作中监督、审核及反馈手卫生管理情况。手卫生管理员由高年资主管护师担任，指导、协调、督促和评价组员，及时发现手卫生管理中的问题，及时反馈与沟通，协助护士长做好手卫生管理工作。

1.2.2加强护理人员手卫生知识培训。2009年4月，我国颁布了《医护人员手卫生规范》，并于当年12月1日正式实施。①建立手卫生的知—信—行链条。没有正确的手卫生知识就不会有正确的手卫生行为[5-7]。加强护理人员手卫生知识培训至关重要。科室根据护理人员对手卫生知识的掌握情况和态度，制定培训方案，包括理论培训、操作培训、情景模拟、小组讨论的形式。②强化个案教育。收集实际生活中由于洗手不严而导致交叉感染的鲜活案例制作成视频，有报道[8-9]，西安多名新生儿感染死亡事件与医护人员的手部卫生情况有着非常密切的关系，通过图文并茂的影像来强化护理人员对洗手重要性的认识。③扩大宣教范围。在患者入院期间，由护理人员进行规范洗手的现场演示，将手卫生知识纳入到患者健康体系中，使患者及家属与护理人员相互检查、督促，共同提高洗手的依从率，维护患者的权益。

1.2.3手卫生系列用具的设计

参照卫生部《手部卫生指南》设计和制作手卫生宣传手册、洗手依从性调查表、手卫生知识认知情况调查表。

2持续质量改进的具体实施

依据PDCA持续质量改进的活动步骤，制订持续质量改进方案。

2.1策划阶段（P）

2.1.1目标制订。①护理人员能够正确掌握“七步洗手法”，明确洗手时刻，并有效的执行。②洗手依从率（>60%每月）。

2.1.2具体实施计划。①2010年11月，完成手卫生宣传手册、洗手依从性调查表、手卫生知识认知情况调查表。②2010年11月-12月，完成护理人员手卫生相关知识的培训。③2011年1月-12月，具体实施、评价、完成手卫生管理流程。④2012年1月-2月，总结、分析、再改进。

2.2实施阶段（D）

我们对2011年1月-12月特需诊疗科所有护理人员实施系统的手卫生管理。①加强护理人员的责任心和警觉性。部分护士认为满足患者的需要应放在首位，表面上是以患者为中心，实际上是缺乏医院感染知识，增加交叉感染机会，损害患者利益。②明确以下时机必须洗手：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者环境后。③完善手卫生设施。凡医疗设备区域均改造安装感应式水龙头，放置一次性擦手纸巾盒，水池上方张贴“七步洗手法”、洗手时刻挂图，配备洗手液并注明洗手液的开启时间（100ml以上有效期为30天）。各治疗车（如临床车、治疗车、抢救车、心电图仪车等）均配备有速干手消毒剂，并注明开启时间（100ml以上有效期为30天），供病人间隔中速干洗手，以减少护理人员奔波于病床—洗手池—病床之间。④洗手液可造成皮肤角质蛋白变性，使皮肤粗糙，造成护理人员洗手依从率下降。选择质地温和、刺激小、洗手效果好的洗手液。

2.3检查阶段（C）

2.3.1质量控制及阶段小结。护士长将洗手依从率和“七步洗手法”正确性作为每日检查的内容之一，手卫生管理员负责检查落实，护士长每日一次进行检查监督，采取抽查的方式检查手卫生的落实情况。科室每周一晨会，大交班上进行手卫生阶段小结，护士长对目前科室手卫生管理情况进行反馈，并制定下一步的工作计划。每月从军需科查出我科速干手消毒剂的使用量请领存根，以了解临床使用的情况。

2.3.2效果评定。①护士长、手卫生管理员进行手卫生平时质量检查、季度督查、晚夜间护士长查房洗手依从率（>60%每月），达到预定目标。②速干手消毒剂的使用量，从原来2ml/床位•日，上升至5.5ml/床位•日。

2.4处理阶段（A）

根据评价反馈结果，对不足之处寻找原因，将成功的经验和存在的不足，作为推动下一循环的动力[10]。根据评价反馈结果，发现“七步洗手法”每步洗手时间少于10s，洗完手后护理人员就地取材，直接往工作服上擦，护士更换液体前洗手率明显少于其它操作前。针对以上问题进行改进，在召开病区手卫生管理小组会议后，各治疗车增配1次性纸巾盒。将手卫生考核纳入护理人员个人绩效奖金考评中。

3讨论

PDCA循环进行持续质量改进，有效实现对手卫生管理的持续质量改进。PDCA的每一次循环，都将起点提高到新的水平，并具有持续性的特点[11]。本研究借鉴PDCA循环的理论进行手卫生管理的持续质量改进，以该理论为管理框架，将手卫生管理的更阶段作为一个完整的系统，有机结合，在工作中总结反馈，找出不足之处。在PDCA循环管理模式下进行持续质量改进，干预后护理人员洗手依从率：接触患者前为61%、无菌操作前为63%、接触患者后为76%、接触患者体液后为86%、接触患者环境后为68%，这说明护理人员在接触患者前、无菌操作前的洗手依从率刚刚达标。接触患者体液后洗手依从率明显高于其它时期，需要进一步改进，开始进入下一次循环。目前我科将护理人员洗手依从率定为（>60%每月）。希望通过进一步的强化培训、检查，使洗手成为护士的一种习惯。随着手卫生管理人人有责的观念深入，将逐步提高洗手依从率的标准值。通过PDCA循环，不断反馈和完善管理流程，提高护理人员对手卫生的认知。把手卫生作为医院文化的一部分，同时强调自觉洗手是护士的基本素质，提高了医疗护理服务内涵质量。

参考文献

[1]王辉娥.持续质量改进在临床护理带教中的应用[J].护理研究，2005，19（10C）：2248.

[2]吕慧.早产儿家长洗手依从性及认知情况调查[J].解放军护理，2012，29（9B）：4-6.15.

[3]聂贤丽，藤玮.提高基层医院新生儿科护士洗手认知及依从性的研究[J].中外医疗，2010，29（20）：164-165.

[4]戴必蓉.基于PDCA循环的护理本科毕业论文过程管理[J].中华护理教育，2010，7（6）：264-265.

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[7]林家谊，吴熹.外科洗手法光盘提高手术室医护人员洗手质量的效果[J].解放军护理杂志，2010，27（12B）：1903.

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