护理文件书写缺陷分析及对策

护理文件书写缺陷分析及对策

王莉

王莉（云南省鲁甸县中医院657100）

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)5-0361-02

【关键词】护理文件缺陷分析对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士对患者实施全面护理过程的真实记录，护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心。护理记录作为医疗文件的重要组成部分，在“举证倒置”的今天，它的法律效应不断提高。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一，因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。自2005年4月我院开展医院管理年活动以来，针对护理文件书写中的缺陷进行了分析总结并积极整改，取得满意效果，减少了护患纠纷的发生，现总结如下。

1、缺陷分析

1.1体温单绘制及记录缺陷问题

1.1.1体温单设置存在一定的缺陷，普查时体温无异常，而过30分钟或1小时骤升或骤降时无法绘制。

1.1.2体温单绘制及记录与病人实际情况不相符，测量体温后因护士疏忽未及时绘制，而在两次连线中添补。在日常测量脉搏、呼吸中测量时间不够，甚至只测几秒钟凭经验估计次数，以致记录数据误差较大。

1.1.3医护记录不统一，个别护士责任心不强，以致病人外出检查都不在病房时而有脉搏、呼吸绘制的情况出现。

1.1.4原始资料失真现象由于绘制过程不当出现涂改、刮痕或某项的绘制记录错误，对整张体温单重新绘制。

1.2医嘱单执行中缺陷问题

1.2.1执行医嘱时间未具体落实到分钟，医生开写医嘱的时间与实际时间不相符，护士未予监督指正而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行。

1.2.2漏签名护士执行临时医嘱后漏签名。

1.3一般、特别护理记录缺陷问题

1.3.1护理记录不及时或漏记：由于护理人员不足，每天忙于常规处置，对书写护理记录出现厌烦情绪，她们认为对患者护理到位就是效果，没必要浪费时间书写各种记录，把护理记录当成包袱。常有下班时回顾性的补记各时间段的病情及护理措施落实情况，易造成关键内容漏记，一旦病人病情发生变化或发生医疗纠纷时，家属要求立即封存病历，而有时护理记录还来不及补齐，给护理工作带来潜在的危险和隐患。

1.3.2医护记录不一致：护理记录中医护记录不一致或自相矛盾是大忌。如医护记录的死亡时间、病情变化时间、抢救时间、药物过敏实验结果等关键点不一致；医护病情观察判断差异，如医生记录病人浅昏迷，而护士记录清醒嗜睡。

1.3.3护理记录书写不规范：护理记录书写内容主观评价多，客观记录少，采取的护理措施及效果评价少。缺乏病人个性鲜明的疾病专科特点、疾病转归中特征性的指标和心理活动，给病人所作的护理活动在护理记录上看不到，未体现一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”原则。

1.3.4病情记录、护理措施及效果评价与实际不符：护理记录单记录病人主诉多，执行治疗医嘱多，而体现护士的护理活动少。护士做的多，记得少，完成大量的护理工作，在护理记录中没有充分体现，护理记录不能完全反映患者在住院期间的情况。

1.3.5护理记录修改方法不正确：《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误不使用正确的方法修改，而使用刀片刮或重新整页抄写；护理记录中关键词句、实质内容、重要数据修改；对修改或涂改的医疗文件，若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度，所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实。

2、护理缺陷产生的原因分析

2.1法律观念淡薄，自我保护意识不强。护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷，在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可避免的法律责任，尚未认识到护理记录在医疗纠纷举证倒置的重要作用。

2.2护士缺乏书写护理记录的基本功。护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。

2.3分层把关、实施全程质量监控的力度不足。检查中发现，由于对护理记录质量管理的重要性认识不足，上级查房中对下级护士的护理记录的书写质量督促、检查不够。护理管理者在病历检查中，重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷，造成终末病历的修改，使病历失实、失真。

2.4对诊疗护理规范和常规落实不到位。上述提到的缺陷大部分与未能准确执行护理常规和制度有关，因此，应加大执行常规、制度的力度。

3、管理对策

3.1加强医护人员法律法规学习：加强医院各项管理制度落实，强化法制观念，认真学习《医疗事故处理条例》，增强学法、懂法、守法意识，提高法律水平。

3.2加强护士专业素质培养：医院护理部及科室定期组织“三基”护理理论和技术操作、文件书写规范等学习培训，定期对不同层次护士进行考试考核，尤其对新上岗的年轻护士，病区护士长要安排重点带教，培养良好的工作作风，树立爱岗敬业精神，不断提高应急能力及临床护理书写水平，对危重病人做到心中有数，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录

3.3加强医护之间沟通与交流：医生与护士之间，护士与护士之间增进交流，认真执行床头接班和书面交接班，培养护士的责任和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，发现医护记录不一致时，应予以核实纠正，避免在纠纷中举证责任倒置时产生自相矛盾。

3.4增加护患沟通：增加护士与病人交流时间，进一步了解病人的病情及心理活动，给予病人更多人文交流关怀和疾病知识宣教，既丰富护理记录内容，也改善了护患关系，减少纠纷发生。

4强化质量意识，严格执行护理常规和各项规章制度

4.1根据《医疗事故处理条例》要求，规范执行签名制度，在所有的医嘱中均实行“谁执行谁签名，谁签名谁负责”。

4.2将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，从护理记录的形成过程要求记录人员自检自查，自我完善。

4.3护士长及主管护师成立质控小组，严格把关，并对护理记录提出指导性意见，以减少护理缺陷的发生。

4.4质控办对全院护理病历进一步进行检查认真反馈，对普遍存在的问题制定相应的护理管理对策。

4.5规范护理文件书写记录，制定范本供各病种参考应用。

护理文件是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据，因此，护理文件在内容、格式、要求和管理上必须适应举证责任倒置的新形势，体现护士的职业责任感、证据意识和自我保护意识。由于普法教育的深入和全民法制意识的增强，患者对医疗机构服务各方面的要求越来越高，投诉和医疗纠纷呈上升趋势，作为护士，必须提高安全防范意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生。随着我院诊疗护理常规的落实，护理质量和医疗质量得到了有效提升。护理文件的书写充分体现了客观、真实、准确、及时以及保存的完整性，回避了医疗风险，通过全面质量控制管理有效地预防医疗纠纷的发生。