乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床研究

乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床研究

黄超有陈建强聂向阳谢惠华

黄超有陈建强聂向阳谢惠华(南方医科大学附属何贤纪念医院乳腺外科广东广州511400)

【摘要】目的:探讨乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫时保留肋间臂神经（ICBN）的方法及临床价值。方法:2005年1月～2011年1月实施乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者60例，随机分为2组，实验组30例保留肋间臂神经，对照组30例切除肋间臂神经，术后对2组进行观察并随访。结果:实验组术后发生上肢感觉障碍6.67%，而对照组高达100%，差异具有显著统计学意义（P<0.05或P<0.01）；而术中出血量、淋巴结清除数目、上肢水肿、手术时间两组之间差异没有统计学意义（P>0.05）。随访2组均未见局部复发。结论:乳腺癌手术行乳腔镜腋窝淋巴结清扫时保留肋间臂神经可以明显减少术后患侧腋窝及上臂内侧感觉障碍，提高患者术后生活质量。

【关键词】乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫肋间臂神经

【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）11-0105-02

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势。随着对乳腺癌生物学特性的不断认识、乳腺癌早期诊断水平的提高、全身综合治疗的日渐重视以及患者参与治疗方式的选择的改变，改进传统的乳腺癌手术方式，在保证治疗效果的同时尽可能地减少手术损伤及术后并发症，是临床医生面对的重要课题。保乳手术及乳腔镜手术的出现，满足了患者对微创及美观的要求，且使术后的生活质量得到很大的提高。但是，无论是改良根治术、保乳手术还是乳腔镜手术，既往在进行腋窝淋巴结清扫时，对相关功能神经，特别是肋间臂神经（ICBN）的保留缺乏足够的认识和重视，盲目切除肋间臂神经，导致患者术后患侧腋窝、上臂等部位出现麻木、疼痛及烧灼感、蚁行感等感觉障碍症状[1]，引起乳房切除术后疼痛综合征（PMPS），严重影响患者术后的生活质量[2]。现就我院2005年1月～2011年1月收治的行乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者60例，分为保留ICBN组与未保留ICBN组，对两组患者术后患侧腋窝、上臂内侧等部位的感觉障碍进行比较，并比较局部复发的发生率，探讨乳腔镜下保留肋间臂神经的方法和临床意义，现结果分析如下。

1资料与方法

1.1临床资料：回顾分析2005年1月至2011年1月在南方医科大学附属何贤纪念医院乳腺外科住院的60例女性患者，年龄30～60岁，平均年龄中位数为45.5岁。患者术前腋窝淋巴结行彩超检查提示阴性或直径小于1cm，保乳手术方式均经患者同意。肿瘤大小：直径1～3㎝。肿瘤部位：外上象限25例，内上象限15例，外下象限11例，内下象限9例。按乳腺癌TNM国际分期法：Ⅰ期36例，Ⅱ期24例。术后病理证实为浸润性导管癌40例，浸润性小叶癌11例，粘液腺癌9例。60例患者按随机数字表法分为两组，每组各30例，均行保乳切除术，随后行乳腔镜下腋窝淋巴结清扫，观察组保留肋间臂神经，对照组不保留肋间臂神经。

1.2研究方法：两组病例均成功手术，术后均按乳腺癌临床指导治疗。对两组患者进行随访1～60个月，包括门诊随访和电话随访。观察的主要指标包括：患侧胸壁、腋窝和上臂内侧等部位的麻木、疼痛及烧灼感、蚁行感等感觉异常情况及局部复发情况。

1.3手术方法：手术方式的选择严格按照手术指征，患者主观上有行保乳、微创手术治疗的要求，客观上符合行保乳、微创手术治疗的指征。

1.3.1保乳手术：肿瘤直径小于3cm，距离乳头大于3cm，临床体检腋窝没有明显肿大淋巴结，没有远处转移，钼靶检查排除多发病灶及多中心病灶。静吸复合全麻下手术，保乳手术具体方法为取放射或弧形切口区段切除肿物所在区域，送冰冻病理检查证实为乳腺癌，各切缘均为阴性，缝合切口，再行乳腔镜下腋窝淋巴结清扫。

1.3.2乳腔镜腋窝淋巴结清扫术：于腋中线与乳头水平线交界处注入脂肪抽吸液（生理盐水200ml，蒸馏水200ml，2%利多卡因20ml及肾上腺素5ml）。15min后，取入针点1cm切口切开，置入钝头负压吸引器抽吸腋窝脂肪。抽吸完毕后于抽吸孔置入10mmtrocar，注入二氧化碳维持气压8mmHg，置入30度腔镜。再于胸大肌外侧缘及背阔肌前缘同一水平置入5mm螺纹trocar，置入操作器械。插入断臂分离钳，分离纤维间隔上的残余脂肪和淋巴结，完成腋窝淋巴结清扫，观察组保留肋间臂神经，对照组不保留肋间臂神经。

1.4结果评价标准：以轻触觉和针刺觉检查患侧腋窝及上臂内侧皮肤，结果分为感觉正常，而无感觉、感觉缺失甚至疼痛分为感觉异常。

1.5统计学处理：运用SPSS17.0软件进行相关统计分析。定量资料的分析采用t检验；定性资料的比较用x2检验。

2结果

2.1术后情况术后对60例病人进行观察并随访，结果发现保留肋间臂神经30例中患侧腋窝及上臂内侧皮肤感觉正常28例，感觉异常2例，针刺痛1例。而切除肋间臂神经30例中均有感觉异常，针刺痛10例。实验组的皮肤感觉异常的发生率为6.67%，针刺痛发生率为3.33%，对照组分别为100%、33.33%，实验组皮肤感觉异常、针刺痛的发生率明显低于对照组，差异具有显著统计学意义，P<0.05或P<0.01，见表1。

表1两组术后情况对比

注：与对照组比较，*P<0.05,**P<0.01

保留肋间臂神经发生感觉异常者均在1个月内恢复，而切除肋间臂神经发生感觉异常者多在3个月后症状有所改善，仅少数病人在1年后恢复正常，绝大多数难以恢复。

2.2手术情况实验组平均手术时间（20.0+10.3min）明显较对照组平均手术时间(24.2+9.1min)需时长（P=0.001），实验组上肢水肿发生率(2/15)较对照组上肢水肿发生率(10/15)低（P＜0.01），而两组术中出血量、淋巴结清除数目均未见统计学差异，见表2。

表2两组手术情况对比

2.3随访情况全组患者术后根据各自的具体情况进行乳腺癌综合治疗，并随访1～5年，60例患者均未见局部复发。

3讨论

3.1肋间臂神经的解剖

肋间臂神经为第二肋间神的外侧皮支，是纯感觉神经，位于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前钜肌，有时还有第一或第三肋间神经的分支加入，直径约2～3mm，所以肋间臂神经并非专指那一条或那一支神经，而是以第2肋间神经外侧皮支为主。在胸背动、静脉表面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于腋窝及上臂内侧皮肤，其分布范围存在个体差异。根据其分支情况，分为5型：Ⅰ.缺如型；Ⅱ.单干型；Ⅲ.单干分裂型；Ⅳ.两干型；Ⅴ.3干型，其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为多见。术中只有充分掌握肋间臂神经的解剖走向，才能在术中妥善加以保留和保护。

3.2手术操作要点

先置于腋窝下部，最后一并取出。先分离见到腋静脉作为标志，分离其周围脂肪及淋巴组织。肋间臂神经位于前、侧胸壁交界处，位置表浅，置镜时最先进入视野，其周围多有淋巴结伴行，用电剪、电钳沿该神经逐次清除淋巴管、淋巴结及溶解的脂肪组织，除了保留胸长神经、胸背神经外，还可以很好地保留肋间臂神经。观察组保留肋间臂神经，对照组切除肋间臂神经。完成淋巴结清扫后一并于10mmtrocar孔取出组织，。腋窝淋巴结清扫完毕，术野彻底止血，冲洗，留置引流管1条，腋窝加压包扎，术后7天拔除引流管。

保留肋间臂神经的手术在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌改良根治术中是安全可行的,能有效保留患者腋部及上臂内侧皮肤感觉功能,能减少局部复发，提高患者术后生活质量[3]。但如果术中发现腋下淋巴结肿大、粘连、固定,与肋间臂神经粘连或侵犯时应放弃保留肋间臂神经，避免增加局部复发率[4],又能最大限度地减少并发症[5]。有三种方法可以找到肋间臂神经，分别为①经腋静脉下方途径；②经起始部途径；③背阔肌途径[6]。经腋静脉下方途径，不易损伤该神经，又可同时发现与其汇合的腋区其他皮神经分支，具有较高成功率，成功率可达93.18%，故应积极采用[7]，术中尽量不要牵拉和钳夹肋间臂神经，可能会引起术后的上肢感觉障碍等[8]。

3.3肋间臂神经保留的临床意义

常规乳腺癌腋淋巴结清扫术是将肋间臂神经连同腋窝淋巴脂肪组织一起切除，术后可出现麻木、疼痛感等异常的皮肤感觉，影响患者生活质量[9-10]。因此在乳腺癌腋淋巴结清扫时保留肋间臂神经不断获得临床医生的认可，研究表明，保留肋间臂神经，降低术后患侧腋部及上臂内侧皮肤感觉异常的发生率，未增加1～3年复发率，也没有减少淋巴结清扫数目，有利于改善患者术后生活质量[11]。本文研究结果表明，乳腺癌手术行乳腔镜腋窝淋巴结清扫时保留肋间臂神经可以明显减少术后患侧腋窝及上臂内侧感觉障碍及疼痛的发生率，提高患者术后生活质量，与文献研究相符。

综上所述，对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳癌患者在行腋窝淋巴结清扫时保留ICBN是可行的,保存了患侧腋窝及上臂内侧皮肤感觉功能，明显减少术后患侧腋窝及上臂内侧感觉障碍和疼痛,提高生活质量,不增加手术并发症及局部复发率，具有良好的临床应用价值。

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