腹腔镜治疗慢性传输型便秘临床体会及展望

腹腔镜治疗慢性传输型便秘临床体会及展望

方洲

方洲

（内蒙古扎兰屯中蒙医院162650）

【摘要】慢性传输型便秘表现为结肠运动和传输功能减缓的长期性、反复性便秘，一般药物治疗无效后采用腹腔镜乙状结肠切除、腹腔镜次全结肠切除等手术疗法，本文对这些方法做一临床诊疗体会，并对未来治疗本病的方法加以展望。

【关键词】慢性传输性便秘腹腔镜结肠切除

【中图分类号】R656.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）18-0020-01

慢性便秘是胃肠道疾病、累及消化系统系统的疾病等引起的器质性便秘和肠管功能失调引起的功能障碍性疾病的总称；临床上根据类型可以分为慢性传输型、出口梗阻性和混合型种；慢性传输型便秘（slowtransitconstipation，STC）表现为结肠运动和传输功能减慢所致的长期、反复便秘，神经过敏者表现出头昏、易疲劳等神经功能症状，这些症状和肠蠕动失调和神经因素有关，由于粪便干硬，患者下腹部常有痉挛性疼痛、下坠感等，触诊时在左下腹部摸到痉挛的乙状结肠本病多发于老人、体质弱者，由于病程较长，对人体的危害相当大，因此，患者必须重视治疗。

1.慢性传输型便秘的病因

慢性传输型便秘是由于肠动力受损引起的[1]，专家认为主要因素有以下几点：肌丛神经节细胞数量低于正常值；结肠内血管活性肽的浓度降低；腹腔中其他器官和组织病变后导致非损伤的神经变性，导致盆副交感神经功能异常；平滑肌纤维化、肌纤维增生、萎缩等异常病变；全结肠除了外层纵肌外的其他部位Cajal间质细胞数量显著减少；肠神经细胞缺失症的自体免疫；吗啡等拮抗剂减缓结肠运转；抑郁症等心理因素导致肠道功能性紊乱；肠上皮细胞过度的吸收肠腔中的水分；机体内激素水平异常等因素均可引起不同程度的传输型便秘[2,3]。

2.一般治疗方法

对于慢性传输型便秘患者来说耐心解释和指导转变生活方式作为首要治疗，配合使用泻药，主要包括：溶剂型泻药，如麦糠、甲基纤维素、聚卡波非钙等；渗透性泻剂，如镁、硫酸盐、山梨糖醇等；刺激性泻剂，如二甲苯烷、蓖麻油等；润滑性泻剂，如矿物油；神经肌肉性泻剂，如乌拉胆碱、西沙比利等药物，对于便秘都有一定的缓解作用。

临床上治疗常西沙比利，作为全胃肠道促动力药，但是只对35%的患者有疗效，新型苯并呋喃族化合物普卡比利同样作为促动力药物效果更为明显，对大部分STC患者有明显的疗效；传统采用的刺激性、容量性泻药、粪便软化剂等虽然给药后治疗效果比较明显，但是治标不治本，长期滥用后会引起泻剂性肠炎。

3.手术方法

3.1腹腔镜乙状结肠切除手术

全身麻醉后取膀胱截石位，观察孔位于脐上缘10mm处，操作孔位于左下和右中腹两个部位，开口大小分别为5、12mm；用Endo-GIA切断游离乙状结肠系膜、腹膜反上折约3cm处的直肠，将左下腹的切开扩大至3cm，将乙状结节降结肠下端切断，端口荷包缝合后置入吻合器抵钉座，将结肠还纳于腹腔，将吻合器从肛门置入，最终使降结肠和直肠吻合[4]。

3.2腹腔镜次全结肠切除手术

准备工作同2.1，在左上腹、左下腹、右中腹分别打开直径为5、5、12mm的操作孔，用超声刀将结肠系膜和大网膜边缘游离出来，用用Endo-GIA切断腹膜反折上3cm处切断直肠；扩大右中腹操作孔至3cm，拉出结肠，切断升结肠中端，端口处荷包缝合后置入吻合器抵钉座，然后将升结肠还纳腹腔，吻合器置入肛门，用中心杆将直肠闭合线穿出，完成吻合[5]。肠道功能恢复至肛门排气、排便后进行流质进食。

临床上对于严重的STC患者，影响生活质量甚至营养障碍时可采取手术疗法，经典手术为全结肠切除及回肠与直肠吻合术，疗效50～100%，但是术后1/3患者会出现顽固性腹泻，复发的几率为10%；结肠次全结肠切除及盲肠与直肠吻合术可以保留盲肠和回盲瓣，术后少见腹泻和其他并发症，但是常有扩张性腹痛；结肠次全切除手术及回肠乙状结肠吻合术，术后排便可达2～8次/天，并发症者高达40%；结肠部分切除疗效最差且复发率和并发症3高达80～90%，临床上一般不采用。

4.诊疗体会

我院从2011年～2014年间所做的30例腹腔镜结肠切除手术治疗慢性便秘的病理报告来看，均有黏膜下血管扩张、粘膜炎症、肠壁肌变薄等变化；后期追踪采访的1～2年间发现这些患者便秘的各种临床症状都有明显的减缓，从平均排便5.42天/次变为2.37次/天，停用各种药物均能维持正常排便的生理机能；相比较而言，开放性手术后患者持续腹痛，1/8的患者容易发生肠梗阻，这些患者大多需要进行二次手术，还易引发刀口感染，再者腹腔镜切除结肠手术在患者的腰部留下的瘢痕相对于30cm长切口疤痕而言比较美观[6]。

在我院开展腹腔镜直肠手术的6年间，总结到了一些手术需要注意的事项：在镜下各组织的结构、层次复杂，容易发生其他脏器意外损伤；涉及多个视野，更换镜头频繁，手术操作时间较长；全结肠切除范围大，手术难度大，对手术医师的要求远大于开放性。随着手术经验的积累，医护人员熟练掌握了手术时间、患者体位、术者位置、镜头方位、其他辅助器材的使用情况；随着超声刀分离切断肠系膜控制了活动性出血，减少了手术对人体造成的损害，还缩短了手术的时间。

5.展望

由于慢性传输型便秘的具体病因仍旧不清楚，但是通过不断的研究发现药物治疗、生物反馈治疗（气囊生物反馈法和机电生物反馈法）[7]、人工起搏治疗（人工起搏器作用于ICC细胞，控制胃肠肌电活动）、手术治疗（节段性结肠切除术、结肠次全切除联合盲肠直肠吻合手术、结肠次全切除联合回肠直肠吻合术、腹腔镜辅助结肠次全切除术）等方法开始应用于临床，有些技术手段已经取得了良好的成效，新型生物反馈治疗法作用于治疗肛门括约肌失调和盆底肌排便时矛盾性收缩导致的FOOC，疗效可达96%，与药物疗法对比没有副作用、成本低、非创伤性等优点，目前国内已逐渐引用该种治疗方法于临床上。

在未来的发展中也可以使用中医的针灸疗法、按摩、中药灌肠法、穴位敷贴疗法、穴位埋线治疗等配合日常饮食和作息来有效的调节身体，治疗慢性传染性便秘[8]。

参考文献

[1]罗金燕,王学勤,戴菲等.慢传输型便秘结肠动力学研究[J].中华消化杂志,2002,22(2):117-119.

[2]张连阳,刘宝华,陈金萍等.腹腔镜次/全结肠切除术治疗结肠慢传输性便秘4例[J].世界华人消化杂志,2004,12(2):480-481.

[3]许海尘,林琳,张红杰等.慢传输型便秘模型的建立及其机制探讨[J].医学研究生学报,2004,17(6):502-505.

[4]李峰.腹腔镜治疗慢传输型便秘5例[J].医学信息:手术学分册,2008,21(3):258-259.

[5]王育生,郭献庭.腹腔镜结肠切除术治疗慢性传输型便秘的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(6):433-435.

[6]张连阳,刘宝华,陈金萍等.腹腔镜与开放性全结肠切除术治疗结肠慢传输性便秘的比较[J].第三军医大学学报,2004,26(12):1039-1041.

[7]丁曙晴.慢性便秘生物反馈治疗的难点和策略[J].临床外科杂志,2010,18(4):221-222.

[8]孟荣贵,郝立强,傅传刚等.结肠慢性传输型便秘的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志,2002,22(2).