有机磷中毒反跳现象的观察及护理

有机磷中毒反跳现象的观察及护理

吴道香

吴道香（锦屏县计划生育妇幼保健服务中心贵州锦屏556700）

【摘要】有机磷中毒反跳现象是由于毒物清除不彻底重吸毒物，过早停药，有机磷在肝内逐渐代谢氧化增强了毒性造成。其临床表现为：毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状。在护理工作中，注意观察生命体征、病情变化、用药、洗胃及保持管道、呼吸道畅通，及时清理呼吸道分泌物，控制补液速度，加强皮肤护理及开展心理护理。

【关键词】有机磷；中毒；反跳现象；观察；护理

【中图分类号】R595.2【文献标识码】B【文章编号】

有机磷毒性较高，易引起中毒，如不及时抢救可在短时间内死亡。它可经呼吸道、胃肠道、皮肤和粘膜迅速吸收，进入体内，很快分布全身。进入人体内的有机磷酯与胆碱酯酶迅速结合，形成磷脂化胆碱酯酶使之失效，导致乙酰胆碱在体内大量蓄积，从而发生一系列中毒症状。经过积极治疗，在症状明显缓解后的恢复期，病情突然急剧恶化，重新出现中毒症状而且比前加重，临床上称之为反跳。

1临床资料

2010年前我在镇中心卫生院工作，统计2007～2009年我院共收治有机磷中毒病人27例中，有8例出现反跳现象，均在临床症状已明显恢复好转后，病情突然发生变化。其中3例死亡，5例发现早，得到及时处理。27例均为口服中毒，其中有6例伴有皮肤污染。

2分析

有机磷中毒反跳现象发生的主要原因是由于毒物清除不彻底(即洗胃及皮肤清除毒物不彻底导致残毒吸收再中毒)及过早停药。其次是有机磷在肝内逐渐代谢氧化增强了毒性，再者，患者在临床症状好转后，已被勿视，没有继续仔细观察病不能及时处理。其反跳原因：

2.1残留毒物继续吸收就诊过迟或不恰当、不彻底的洗胃及导泻致胃肠残留毒物继续吸收。残毒吸收再中毒目前认为，发生反跳的主要原因之一。

2.2有机磷在肝内氧化有机磷在肝内氧化成比原毒性增高，随胆汁排出而储存在胆囊内，当进食或看见别人进食时，由于神经反射和食物直接刺激，Oddis括约肌松弛，胆囊收缩，含有剧毒的胆汁排入十二指肠，经小肠吸收入血而发生反跳。

2.3阿托品应用不当早期毒物未完全吸收，致应用阿托品后“假阿托品化”，而由于医护人员经验不足，或观察不仔细，对是否“阿托品化”判断不准确，未随病情需要加大阿托品量，反而快速减量或过早停药，致反跳发生，反跳后再加大剂量往往疗效很差。

2.4输液短时间较大量输液，血中有活性的胆碱酯酶被稀释，而血中阿托品浓度也暂时降低，特别是输入大量葡萄糖液后，体内乙酰胆碱的合成增加，胆碱酯酶活性降低，这亦是反跳的原因之一。

3抢救及预防防治的关键是早期彻底洗胃和足量的阿托品化及一定的维持量。同时，对恢复期的病人更要严密观察，精心护理，积极预防反跳死亡的发生。

4观察

4.1病情观察：有机磷中毒患者病情发展快，来势凶猛，变化多。

4.1.1其临床表现主要是：①毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、流延、出汗、支气管痉挛、分泌物增多，呼吸困难，重型可发生肺水肿，甚至导致呼吸衰竭，由于胃肠道平滑肌痉挛，引起恶心、呕吐、腹痛、大小便失禁。②烟碱样症状：肌纤维震颤，眼脸→颜面→全身抽搐。重者出现肌肉麻痹，如呼吸肌麻痹可致窒息死亡。③中枢神经系统症状：头痛、头晕、烦躁不安、惊厥、昏迷等，严重者可发生呼吸中枢衰竭。危险期每15~30分钟测血压、呼吸脉搏、瞳孔大小及肺部罗音、尿量等。

4.1.2准确判断阿托品化：①意识转清；②瞳孔中等度散大（3~6mm）;③口干，皮肤粘膜干燥，面色由苍白转为潮红；④心率增快（90~110次∕min）;⑤肌震颤及肺部罗音消失；⑥胆碱酯酶上升。

4.2并发症:在感染情况下，阿托品作用差，易出现反跳，常见的有呼吸道感染、泌尿道感染，病情严重的患者行持续导尿，极易发生感染。药物毒性所致心肌损害、肝、肾损害、脑水肿、电解质紊乱，均易致反跳发生。

4.3随时观察体温变化?:由于毒物刺激，肌肉震颤和强力收缩致产热增加，大量阿托品的应用可使散热障碍，均可使体温升高。

5护理措施

5.1神志清楚患者保持身心安静，减少氧耗量。意识不清患者，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止舌后坠，解开紧身衣，减少呼吸运动障碍，使氧耗量减少。

5.2维护患者呼吸功能。当患者出现发绀和呼吸停止，立即给予氧气吸入，正压人工呼吸；心脏停搏者，果断采取复跳的各种措施。抗毒药要求早、足、快给予，与此同时注意患者呼吸道的清理。

5.3按时认真执行医嘱，保留胃管，要定时洗胃，洗出液体有无农药味及时报告医生，以便决定胃管保留时间。持续吸氧，神志不清时要定时吸痰。

5.4严格交接班?因中毒患者经抢救治疗后症状明显缓解的恢复期易出现病情突然变化，症状加重，故缓解后应继续观察3～5天，注意反跳现象。

5.5保持各管路通畅重症患者最好选择两路静脉输液给药,一路用于给解毒药物,另一路用于补液或输入其他药物,并且用留置针穿刺,防止患者躁动时刺破血管,注意输液速度,根据药液性质及病情变化随时调整。

5.6加强口腔及皮肤护理，保持口腔及皮肤清洁,防止褥疮发生预防感染是杜绝或减少反跳出现的措施之一，对昏迷患者要做好口腔、皮肤清洁的护理，防止褥疮发生,对神志不清者要定时吸痰，出现呼吸肌麻痹应及时报告医生。吸痰时要注意消毒，避免交叉感染。

5.7控制补液速度。毒物对心肌的直接损害，诱发恶心、心律失常，病人感到心慌、心悸，补液要注意滴液速度避免过快而诱发肺水肿。

5.8防止脑水肿。有机磷中毒反跳引起的昏迷，多数会发生脑水肿，脑水肿可能是毒物对神经组织的直接损坏及脑缺氧所致。护理应遵医嘱有效应用脱水剂消除脑水肿，头部置冰袋降温，可降低脑组织代谢率，提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性。

5.9加强心理护理。急性有机磷中毒多是患者因为家庭、生活中的失意，一时难以自解而采取的过激行为所致，真正的求死者至少。

参考文献

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[2]叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，955-960.

[3]赵琳，《中国当代护杂志》，中国科技文化出版有限公司，2009年5月第19卷第5期.