经掌侧入路行锁定加压钢板固定治疗老年桡骨远端骨折的临床价值分析

经掌侧入路行锁定加压钢板固定治疗老年桡骨远端骨折的临床价值分析

吴小斌

吴小斌（广西合浦县人民医院骨科广西合浦５３６１００）

【中图分类号】Ｒ６８３．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０

【摘要】目的：探讨经掌侧入路行锁定加压钢板固定治疗老年桡骨远端骨折的临床疗效。方法：选取２０１３年３月至２０１４年３月在我院接受经掌侧入路行锁定加压钢板固定治疗的桡骨远端骨折患者２９例作为研究组，其中男１８例，女１１例；Ａ０分型：Ａ型１０例，Ｂ型９例，Ｃ型１０例。另外，选择同期在我院接受经石膏固定治疗的桡骨远端骨折患者３０例作为对照组，其中男２０例，女１０例；Ａ０分型：Ａ型１１例，Ｂ型１１例，Ｃ型８例。实验组行经掌侧入路行锁定加压钢板固定，对照组使用闭合复位石膏托固定。术后均进行随访，随访期６—１２个月。结果：实验组患者的Ｇａｒｔｌａｎｄ和ｗｅｒｌｅｙ腕关节功能评价优２０例，良７例，中２例，差０例，优良率为９３．１０％，对照组患者的Ｇａｒｔｌａｎｄ和ｗｅｒｌｅｙ腕关节功能评价优１７例，良７例，中６例，差０例，优良率为８０％，实验组优良率明显高于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５），差异有统计学意义。实验组平均骨折愈合时间短于对照组，但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。术后１年，实验组腕关节主动掌屈、背伸、旋前、旋后活动范围均优于对照组（Ｐ＜０．０５），平均ＤＡＳＨ评分优于对照组（Ｐ＜０．０５）。实验组并发症发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：采用经掌侧入路行锁定加压钢板固定手术治疗、老年桡骨远端骨折，能有效提高骨折治愈率，术后恢复功能好，值得临床应用和推广。

【关键词】经掌侧入路行锁定加压钢板老年桡骨远端骨折临床价值桡骨远端骨折作为临床常见的一种上肢骨折类型，约占全身骨折的１／１０－１／６，是６０岁以上人群的常见病。大部分的老年桡骨远端关节外的简单骨折运用手法复位合并石膏外固定即可达到比较令人满意的效果；但对于不稳定型桡骨远端粉碎性骨折来说，单纯的石膏外固定就很难做到有效固定，易对线不良，造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎，导致握力下降及顽固性腕关节疼痛［１］。本文总结我院自２０１３年３月至２０１４年３月收治的５９例老年桡骨远端骨折患者的资料，探讨经掌侧入路行锁定加压钢板固定治疗老年桡骨远端骨折的临床价值。１．资料与方法１．１一般资料选取２０１３年３月至２０１４年３月在我院接受经掌侧入路行锁定加压钢板固定治疗的桡骨远端骨折患者２９例（研究组），男１８例，女１１例；年龄６０～７８岁，平均（６７．５５±３．３９）岁；左侧１９例，右侧１０例：受伤原因：交通伤１０例，摔伤１４例，坠落伤５例；受伤至手术时间ｌ～１２ｄ，平均（２．０５±１．３５）ｄ；Ａ０分型：Ａ型１０例，Ｂ型９例，Ｃ型１０例。另外，选取同期在我院接受经石膏固定治疗的桡骨远端骨折患者３０例（对照组），男２０例，女１０例；年龄６２～８０岁，平均（６６．７８±５．５６）岁；左侧１８例，右侧１２例。受伤原因：交通伤１５例，摔伤１０例，坠落伤５例；受伤至手术时间１～１０ｄ，平均（２．３８±１．１１）ｄ；Ａ０分型：Ａ型１１例，Ｂ型１１例，Ｃ型８例。两组患者年龄、性别、受伤原因及骨折类型均无明显差异（Ｐ＞０．０５），具有可比性。术后均进行随访，随访期６—１２个月。１．２方法研究组：行经掌侧人路行锁定加压钢板固定术。颈从联合臂丛神经阻滞麻醉，平卧位上肢外展于手术台上，臂丛麻醉起效后。取桡骨远端掌侧人路。取鱼际纹或远侧腕横纹向近端延长６ｃｍ的“ｓ”形切口，在桡侧腕屈肌与桡动脉之间进入，注意保护桡动脉和正中神经；显露旋前方肌，显露骨折端及移位骨块，必要时切开关节囊，将其桡骨端止点切断翻向尺侧，暴露桡骨远端；尽量使关节面获得解剖复位，植人接骨板和螺钉；原位缝合旋前方肌”。。选用合适的Ａ０掌侧ＬＣＰ置于桡骨远端掌侧面。术后第１天开始即开始指导掌指关节、指问关节功能锻炼。１ｗ后腕关节主、被动活动相结合，并逐渐加大活动范围；同时心理指导，增加锻炼意识，克服锻炼过程中的疼痛。

对照组：行闭合复位石膏托固定。常规血肿内浸润麻醉，先由两名助手沿着前臂纵向牵引患肢，再由术者根据桡骨远段骨折移位的反向做手法复位。根据患肢外观判断畸形明显矫正后，予以掌、背侧石膏夹板，将腕关节固定于屈、伸位（或合并尺桡偏位），摄片确定复位是否满意，不满意者２次复位，复位标准至少达到功能复位。注意观察患肢末梢感觉、血运，鼓励患者行肩、肘、掌指、指间关节主动屈伸锻炼。初次复位后２～３Ｗ，更换石膏托，将腕关节固定于中立位，再佩戴石膏托２—３Ｗ后，去除石膏托加行腕关节主被动屈、伸锻炼，逐渐加以前臂主动旋转锻炼。１．３观察指标采用Ｇａｒｔｌａｎｄ和ｗｅｒｌｅｙ临床功能评分标准，对两组临床疗效进行评价，将疗效分为优、良、中、差。根据改良Ｍｃｂｒｉｄｅ评分和纽约骨科医院腕关节评估标准［２］，观察患者的主诉疼痛及对生活的影响、功能、握力满意程度；临床检查腕关节活动度、握力、外观有无畸形；Ｘ线检查关节面复位情况，桡骨短缩程度，掌倾角、尺偏角恢复情况，有无骨性关节炎的改变及并发症情况，并进行ＤＡＳＨ评分［３］。１．４术后随访术后的前两个月每两周复查一次，以后每两个月复查一次，通过摄Ｘ线片等记录骨折愈合时间、并发症和术后１年的腕关节主动活动范围等。１．５统计学处理所有统计均在ＳＰＳＳｌ３．０中完成，数值变量资料以Ｘ±ｓ表示，分类变量资料以百分比表示；两均数间的比较采用ｆ检验，两样本率或构成比的比较采用ｘ２检验。２．结果两组患者经过积极治疗后，均获得了良好的效果。通过对两组患者的Ｇａｒｔｌａｎｄ和ｗｅｒｌｅｙ腕关节评分比较研究发现，实验组患者的Ｇａｒｔｌａｎｄ和ｗｅｒｌｅｙ腕关节功能评价优２０例，良７例，中２例，差０例，优良率为９３．１０％；对照组患者的Ｇａｎｌａｎｄ和ｗｅｄｅｙ腕关节功能评价优１７例，良７例，中６例，差０例，优良率为８０％。研究组的优良率明显高于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５），差异有统计学意义。

通过术后随访发现，实验组平均骨折愈合时间短于对照组，但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。术后１年，实验组腕关节主动掌屈、背伸、旋前、旋后活动范围均优于对照组（Ｐ＜０．０５），平均ＤＡＳＨ评分优于对照组（Ｐ＜０．０５）。实验组患者发生背侧伸肌腱激惹ｌ例，内固定取出术后消失；腕近纹处横切口延迟愈合２例，无１例发生骨折再移位、畸形愈合、血管神经损伤，并发症率为１０．３５％；对照组发生骨折再移位６例、畸形愈合１例、血管神经损伤畸形愈合３例，并发症率为３３．３３％。实验组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。３．讨论桡骨远段骨折作为老年人的一种临床常见骨折损伤，主要原因是因为老年人骨质疏松，一旦发生轻微损伤极易引发骨折［４］。ＡＯ分型中的Ａ１、Ａ２型骨折通过闭合复位石膏外固定的传统方法一般可达到满意的疗效，但是Ａ３、Ｂ型及Ｃ型骨折仅仅使用这种传统方法就难以达到稳定的效果，常常会出现复位不良、再移位和畸形愈合等并发症。近年来，锁定钢板在骨科领域的不断运用，对于合并骨质疏松患者的治疗作用成效显著，Ｏｒｂａｙ等［５］认为掌侧锁定板可治疗大部分复杂骨折，且很少发生并发症。即使对于背侧移位的桡骨远端骨折，很多医生也倾向于使用掌侧锁定板来固定。

孙定钢板加压的优点：锁定钢板系统由锁定的螺钉和钢板组成，两者形成一个完整的力学内固定支架。与普通钢板相比，它的稳定性更佳，主要原因是其是由螺丝钉接骨板组合锁定形成的成角稳定系统，其既能支持和固定接骨板，又不会穿出关节面。Ｏｓａｄａ等［６］认为锁定钢板可单独完成力的传导，克服负荷，因此可减少植骨。对于合并骨质疏松的老年桡骨远端骨折有手术适应证的患者，掌侧锁定钢板是一种较好的选择。从掌侧进行锁定骨板术可以减少对肌腱的刺激，使手术的疗效更好。我院在行经掌侧入路行锁定加压钢板固定治疗老年桡骨远端骨折中，无一例因形成肌腱刺激症状而取出钢板。

手术要点：韦旭明等［７］在经皮掌侧锁定钢板手术中提出“安全窗”的概念，即以桡侧腕屈肌为中心两侧７ｍｍ范围内是操作的“安全窗”，强调手术入路在桡侧腕屈肌桡侧。我院在实验组手术中，严格按照“安全窗”的范围进行，未出现一例血管和神经损伤等症状。

在手术同时应注意局部软组织损伤的情形，如是否有软组织挫灭及张力性水泡。随访发现，术前软组织损伤严重者术后可能会出现钢板外露现象［８］。有学者报道，对胫骨骨折行ＬＣＰ固定可有效防止局部软组织损伤。锁定钉不具备复位功能，所以术中如果需要联合使用锁定钉及普通螺钉时，必须先以普通螺钉复位后使用锁定钉加强固定，否则将导致复位不良而致移位。

骨折治疗的公认原则是满意的复位、有效的固定、尽早安全有效的功能锻炼。运用经掌侧锁定钢板加压的目的在于保护血运，有效固定桡骨，保障患者腕关节早期安全有效的锻炼。本实验中，我院医生严格遵循骨折治疗公认原则，术后２～３ｄ待切口疼痛减轻后即鼓励患者进行安全有效的功能锻炼。而传统的闭合复位石膏托固定桡骨远段骨折方法，很难满足尽早安全有效功能锻炼这一要求。本研究中对照组骨折再移位６例、畸形愈合１例、血管神经损伤畸形愈合３例，并发症率为３３．３３％。大部分是石膏外固定不确切患肢过久制动和功能锻炼不足引起的，严重影响了患者的日常生活。

综上，采用经皮掌侧锁定钢板治疗老年桡骨远端骨折较闭合复位石膏托固定更有效，功能恢复好，并发症少，有利于早期功能锻炼，适用于大部分老年桡骨远端骨折患者，值得临床运用和推广。

参考文献［１］姜保国，张殿英等．老年桡骨远端骨折的治疗方法［Ｊ］．中华骨科杂志，２００４，２４（１１）：６４５－８．［２］杨琳．经掌侧入路行锁定加压钢板固定治疗老年桡骨远端骨折的疗效［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１３，３３（１）：１５５－６．［３］彭礼林，鲍运平等．注射用骨肽治疗老年桡骨远端骨折的临床研究［Ｊ］．重庆医科大学学报，２０１２，３７（１１）１００５－７．［４］孙强，罗伟，张晓明．掌侧锁定钢板治疗老年桡骨远端骨折４８例［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１１；３１（２４）：４９２５－６．［５］ＯｒｂａｙＪＬ．ＴｏｕｈａｍｉＡ．Ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｕｎｓｔａｂｌｅｍｅｔａｃａｒｐａｌａｎｄｐｈａｌａｎｇｅａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｉｔｈｆｌｅｘｉｂｌｅｎｏｎ－ｌｏｃｋｉｎｇａｎｄｌｏｃｋｉｎｇｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｓ［Ｊ］．ＨａｎｄＣｌｉｎ，２００６；２２：２７９－２８６．［６］ＯｓａｄａＤ，ＫａｍｅｉＳ．ＭａｓｕｚａｋｉＫ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆｄｉｓｔａｌｒａｄｉｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈａｖｏｌａｒｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（Ａｍ），２００８；３３：６９１－７００．［７］旭明，孙振中等．微创掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折［Ｊ］．中华创伤杂志，２０１２；２８（１１）：１００６－９．［８］ＮａｍａｚｉＨ，ＭｏｚａｆｆａｒｉａｎＫ，ＡｗｆｕｌｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓｗｉｔｈＬＣＰｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ：ａｎｅｗｐｉｔｆａｌｌ［Ｊ］．ＡｒｃｈＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａＳｕｒｇ，２００７；２７：５７３－５