慢性病的早期筛查和综合干预实践

慢性病的早期筛查和综合干预实践

杜珍1沙南希1范巍1宋腾腾1李伟华1

1西京医院健康医学中心陕西西安710032；2西京医院健康医学中心陕西西安710032

摘要：慢病早期筛查对于早期发现潜在的危险人群有着极为重要的社会意义，而慢病的综合干预措施又为筛查之后的系统管控提供了延伸的后续服务。根据慢病筛查的结果给予综合干预，多渠道、多维度健康的促进，可以延缓或逆转慢性疾病对身体的损伤，改善预后，把“三早”工作深入到全社会。

关键词：慢性病；早期筛查；健康体检；预防

“慢性病”全称是慢性非传染性疾病non—communicable?sease（NCD）。不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，并发症多、致残致死率高、缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。

慢病不仅是发达国家，而且是发展中国家的重要公共卫生问题，是威胁人类健康的首要疾病。进入二十一世纪，疾病谱发生了根本变化：由原先的呼吸系统疾病、传染病逐渐向慢性非传染性疾病、老年慢性退行性疾病转变。随着慢性病发病率的日益增长，已经逐渐成为威胁人类健康的第一杀手，成为致死致残的首要原因。由于慢病而导致的经济负担逐年上升，造成了人民生命质量和生活质量的下降，成为全世界迫切需要解决和扭转的重大公共卫生问题。

目前，在我国最常见的慢性病有：心脑血管病（如高血压、冠心病、脑卒中、外周大血管病）、恶性肿瘤、代谢性异常（如糖尿病、血脂代谢异常）、慢性阻塞性肺病等。慢性病是需要长期治疗、护理及特殊康复训练的疾病。

一、慢性病早期筛查的概论

针对慢性病的早期筛查多采用多指标、群体性筛检法，即在人群中当某种疾病的患病率明显上升时，开展的多指标、多维度、普遍性筛查，筛查的对象可以是一定条件下的整个人群。

疾病的发生、发展是一个漫长的综合演变的过程，从早期的无症状状态逐渐发展至疾病早期初始改变阶段，一步一步最终演变至疾病终末期，其实有很多环节可以通过慢病早期筛查来进行系统干预。我国传统医学早在《黄帝内经》中就提出了“治未病”的理论，到了唐朝，我国著名医家孙思邈又在其著作《千金要方》中将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次，提出了著名的“上医医未病，中医医欲病之病，下医医已病之病”的预防理论，在疾病的预防和早期诊疗方面做出了重大贡献。将“治未病”的思想贯穿于健康管理体系，对疾病发生、发展的各个环节进行提前干预，促进患者早日康复，具有重要的指导意义。

慢性病早期筛查的目的主要是寻找发现慢病的重要风险因素，早期发现患者和高危人群，早期发现处于临床前期或初期的可疑病人，跟踪对比预警指标的变化，通过有效的干预，达到延缓或逆转慢性疾病对身体的损伤，改善预后。慢病的综合干预是针对疾病的各个阶段进行不同的系统性、体系性引导，使疾病的发展朝着向善的方向进行，而不至于过度进展。

二、慢性病的发展分期

第一阶段为“无病期”，即单纯不健康生活方式和心理阶段。处于此阶段的人尚未患有任何慢性病，但如果不注意改变不良生活习惯，不注意调整心理，机体会逐渐出现生物学指标的异常、甚至器质性病变，演变成为慢性病。此阶段我们多采用健康促进的方式进行，如健康知识宣教、改变不良生活因素、调畅情志、减缓环境精神压力等。第二阶段：即进入了“临床前期”，生物学指标异常阶段。此时血压、血糖、血脂等生物学指标开始出现异常，但通过行为改变、心理调节或药物治疗，仍可将这些生物学指标控制在正常水平。在此阶段需要做好早发现、早诊断、早治疗的“三早”预防措施，以预防疾病的发展和恶化和转为慢性疾病。如若疾病进展至身体机能出现各种功能障碍和临床表现时，即进入第三阶段“临床期”，那么则主要是针对疾病本身进行规范化综合治疗，以防止恶化，预防并发症和伤残，促进康复和生活能力的锻炼，提高生活质量。

三、慢性病筛查的系统化程序

针对于慢病早期筛查，制定系统的筛查流程，可分为人群范围划定、信息问卷收集、生化辅助指标整理、疾病风险评估、健康指导干预、随访与复查六大模块。

在人群范围划定方面，主要以疾病本身特点和社会因素为基础来进行人群的确定。信息问卷收集部分，采用自测式无记名编码量表，除过引言部分的引导语和编码之外，收集的信息包含了人群的基本情况：如年龄、性别、血型、职业、月收入、文化程度、婚姻状况、劳动强度；个人史：如既往史、家族史、经带胎产史、生活习惯（吸烟、饮酒）；体育活动、经济状况；个人近一周以来的主观症状等。生化辅助指标，如身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、心率、血脂、血糖、尿酸、腹部B超等。另外，还加入了心理相关因素，如：性格评价、不良事件的刺激、减压方式等。疾病风险评估方面，根据汇总结果和以往权威文献的参考，首先确立相关病种的风险因子，权重分值，给予风险等级划分，即相对于一般人群可得出高、中、低三级风险。在健康指导干预模式里，主旨为针对单病种相关风险因素给予综合健康管理，核心内容为规模化管理、规范化管理、信息化管理。此外，由于风险因子可分为可改变危险因素和不可变危险因素两大类，所以作为健康监控第一站，我们还要着重从可改变因素入手，进行健康知识讲座，饮食习惯构建、不良生活方式变更、心理因素疏导、运动模式指导、戒烟限酒、药物治疗等多元化途径，强调自我管理。随访与复查，则更多的重视人群多次的生化与辅助检查结果，采用医院检验仪器设备采样和慢病专用物联网系统，可随时进行比对跟踪，得出相应风险因子变化的曲线轴，观测健康管理后的成果，指导人群对疾病进行预防和保健。

四、慢性病综合干预后的疗效评价

我中心每年承接着十余万人群的健康体检，结合多年的实践调研和资料收集，在慢性病的早期筛查和综合干预中积累了一定的经验。针对高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症和乳腺癌五种疾病，有着较为完备的干预方法和工作流程。

以高脂血症为例，通过问卷调查和健康体检选取了某单位2013年度，共计4533名参加健康体检的人群，年龄分布在21—60岁之间，其中40岁以上男性1673名，40岁以下男性1061名，40岁以上女性1153名，40岁以下女性599名，未婚女性47名（年龄：21—41岁）。实施为期12个月的健康生活方式干预，并对干预前后健康行为、血脂的生化指标进行比较。2013年度检出高脂血症，血脂代谢异常的人群总数为1857名，约占体检人群总人数的40.9%。结合单位实际状况，给予报告咨询解读、健康知识宣教、膳食处方指导、运动处方制定、心理疏导安慰，以及每月电话随访等综合管控。至2014年度同月份，高脂血症的人群下降至1387名，占30.5%，环比下降10.4%。在健康管理的综合管控下，取得了显著的成效，获得参检单位的充分肯定，也为连续的慢病综合干预提供了实践经验。

通过对设定人群的比对，得出接受健康管理的人群，通过对生活方式、膳食结构、运动锻炼、心理指导的改变，其身体的生化和辅助指标变化是显而易见的。这样，不仅可以对自身的健康做出良好的调节，更重要的意义还在于通过多样本的实践，可以总结出人群普遍性的综合管理模式，对全民健康有着积极的推进作用。

健康医学中心是保卫人群健康的先锋站，要想把健康体检的最终目标落到实处，而不仅仅是单纯的体检，就需要对全体医护人员、参与体检、有健康意识、以及尚未认知健康重要性的人群进行全民教育，通过发达的媒体、平面、网络、信息平台等多元化渠道，呼吁全民体检，重视健康，强调综合干预，首先从自我做起，动态观察，把疾病消灭在萌芽状态，把“提高生命质量，促进未来健康”的健康使命发扬光大。

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作者简介：杜珍，第四军医大学临床医学系毕业，后于第一附属医院（西京医院）健康医学中心工作至今。从事慢病健康管理工作已逾7年，对于疾病早期防治与干预有着一定的研究。