数字化三维钛网颞肌下颅骨成形术６１例的体会

数字化三维钛网颞肌下颅骨成形术６１例的体会

胡胜利通讯作者张宇强王辉

胡胜利通讯作者张宇强王辉湖北省十堰市太和医院神经外３科湖北十堰４４２０００

【摘要】目的:总结数字化三维钛网颞肌下颅骨成形术治疗颅骨缺损的体会.方法:回顾性分析数字化三维钛网颞肌下颅骨成形术治疗６１例颅骨缺损患者的临床资料.结果:６１例患者全部一期愈合,１例术区硬膜下小血肿,未出现脑内和硬膜外血肿,１例发作癫痫一次,药物控制后无再发,无皮下积液和感染病例,无皮瓣坏死和钛网外露病例.术后随访６月－４年,６１例患者外观均基本对称、美观,无钛网局部翘起和活动现象,无术区疼痛和咀嚼功能受限.结论:数字化三维钛网颞肌下颅骨成形术能恢复正常解剖,术后并发症少,可作为额颞顶部颅骨成形术的首选方法.【关键词】颅骨缺损;数字化三维钛网;颞肌下;颅骨成形术【中图分类号】R６５１【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１４４２－０１

颅骨缺损是神经外科术后常见的并发症,无论是对患者的生理还是心理都有较大影响,故若条件允许,均应行颅骨成形术.目前,额颞顶部颅骨缺损的颅骨成形主要有颞肌下和颞肌外两种成形方法.我科于２０１０年５月至２０１４年５月对额颞顶部颅骨缺损的７８例患者开展了数字化三维钛网颅骨成形术,其中颞肌下颅骨成形术６１例,术后患者效果良好,现总结如下.

１临床资料

１．１一般资料６１例患者中,男性３８例,女性２３例,男性年龄１９－６７岁,女性年龄２１－６２岁,总平均４１岁.单侧额颞部颅骨缺损１３例,单侧额颞顶部颅骨缺损３７例,双侧额颞顶部颅骨缺损７例,单侧颞顶部颅骨缺损４例.颅骨缺损病因中,破裂的前循环动脉瘤术后１１例,侵犯颅骨的脑膜瘤术后２例,重型颅脑损伤术后３３例,高血压脑出血术后１２例,大面积脑梗塞３例,所有患者均采用人工硬脑膜或颞肌筋膜进行了硬脑膜修补.缺损面积在６×１２cm－８×１４cm.修补时间:２－６个月４５例,６个月－１年１１例,１年以上者５例.

１．２修补材料术前常规行颅底至颅顶的薄层CT扫描,层厚为２mm,将获得的CT扫描数据信息发往三维钛网成形制作公司,公司利用计算机辅助设计软件系统制作１∶１的颅骨缺损三维模型,根据模型多点成型压制塑形三维钛网,术前２次高温高压灭菌消毒.１．３治疗方法全部术前半小时预防性使用抗生素.全部采用气管插管全身麻醉,沿原手术切口切开头皮,如颅骨缺损面积大于原手术切口,可向原切口两端适当延长,或者采用原切口骨缺损最宽处加做垂直切口,降低皮瓣的张力,利于钛网的放置,避免术后皮瓣缺血.在颞肌外、腱膜下间隙游离并翻开皮瓣,充分显露骨窗上、前、后边缘,骨窗周缘切开骨膜,剥离骨膜约１cm,利于放置和固定钛网.颞肌原位固定于钛网上,常规放置皮下引流管,分层缝合腱膜和头皮.适当加压包扎,术后常规给予预防感染、预防癫痫、改善循环、地塞米松(仅３天)、维生素C等治疗.２４－４８小时拔除头部引流管,７－９天拆线.

１．４结果６１例患者全部一期愈合,１例术区硬膜下小血肿,未出现脑内和硬膜外血肿,１例发作癫痫一次,药物控制后无再发,无皮下积液和感染病例,无皮瓣坏死和钛网外露病例.术后随访６月－３年,６１例患者外观均基本对称、美观,无钛网局部翘起和活动现象,无术区疼痛和咀嚼功能受限.

２讨论

去骨瓣减压术对抢救各种原因引起的难治性颅高压患者的疗效得到了充分肯定,目前广泛应用于重型颅脑损伤、大面积脑梗塞、大量脑出血等患者的抢救,显著提高了患者的抢救成功率.然而,术后带来的颅骨缺损,特别是额颞部和额颞顶部颅骨缺损,影响面容和美观、缺损处脑组织缺乏保护,常带来患者的心理负担;此外部分颅骨缺损的患者伴有头痛、头晕、自卑及精神异常.若能行颅骨修补术,既可改善患者面容和美观、保护脑组织,也可消除患者心理负担,部分患者神经功能也可得到改善[１].钛网具有生物相容性好、无毒性、质量轻、强度大、耐腐蚀、易固定、影像检查干扰小等优点[２],此外,数字化三维钛网的边缘几乎都是光滑的闭环结构,无毛刺,不会刺激和刺穿皮肤.颅骨缺损成形术后可能发生伤口感染、皮瓣坏死、修补材料外露、术区疼痛、咀嚼功能变差、张口受限、硬膜外血肿、脑内和硬膜下血肿、皮下积液、癫痫、钛网局部翘起和活动等并发症.近年来我们采用数字化三维钛网行颞肌下颅骨成形６１例,仅出现１例术区硬膜下小血肿,１例发作癫痫一次,无其他并发症发生,效果满意.通过这６１例数字化三维钛网颞肌下颅骨成形,我们总结了一些体会,其中与部分学者也有一些相似之处[３,４].①选择合适的颅骨成形时机.若Ⅰ期伤口污染严重或者有感染者,手术应推迟到１年以上.②尽可能采用原切口,若皮瓣张力大时可向切口两端适当延长,或者将骨缘侧的头皮与帽状腱膜间隙充分游离,或者在骨缘侧加做垂直于原手术切口的切口,避免做平行于原切口的新鲜切口,减少术后皮瓣缺血.切开头皮后除有喷射状出血的血管断端需电凝止血外,均用头皮夹止血,良好的血供利于术后切口的愈合.③皮瓣翻开后识别颞肌与硬膜的界限,沿颞肌和硬膜(或假硬膜)间隙分离颞肌,剥离颞肌至骨窗边缘,但手法应轻柔,避免过度牵拉颞肌致脑内出血.颞肌适度电凝止血,避免过度烧灼致颞肌萎缩.将颞肌剥离超过中颅窝的骨窗边缘,避免钛网卡压颞肌,术后疼痛和影响咀嚼功能.④若颞肌根部发达,完全剥离至中颅窝骨窗缘困难时,可将根部的颞肌从中间劈开,将钛网固定于两层颞肌间.由于中颅窝底处的钛网无法固定,将此处钛网固定于两层颞肌间,一则外层的颞肌可以压迫并固定钛网,二则外层的颞肌可以增加皮瓣的厚度,避免钛网活动后刺穿皮瓣.⑤若术中硬膜破裂脑脊液外渗,应严密缝合硬膜破口,避免术后皮下积液和感染.数字化三维钛网是个体化设计,与颅骨吻合更贴切,术后外形更美观;钛网的边缘都是光滑的闭环结构,不会局部翘起和刺穿头皮.颞肌下颅骨成形颞肌达到了正常解剖复位,可避免钛网对颞肌的卡压,可增加覆盖在钛网上的肌肉及皮瓣厚度,可减少切口愈合不良和材料外露的发生.若患者颞肌萎缩不显著,可作为额颞顶部颅骨缺损成形术的首选方法.

参考文献[１]李军．大骨瓣减压术后两种颅骨缺损修补方式的比较[J]．中华神经外科疾病研究杂志,２０１１,１０(４):３７２－３７４[２]魏俊董伟何贵山．颞肌下、颞肌外钛网修补额颞部颅骨缺损的体会[J]．中国临床神经外科杂志,２０１２,１７(４):２４１－２４２[３]张志福,徐国政,杜浩,等．颞肌下钛网修补额颞部颅骨缺损５０例[J]．中国临床神经外科杂志,２０１１,１６(４):２３４－２３５[４]周章明,王强平,易勇,等．额颞部数字化钛网颅骨成形术１０５例临床分析[J]．中华神经外科疾病研究杂志,２０１４,１３(２):１７３－１７４