小儿胃食管反流临床诊断

小儿胃食管反流临床诊断

黄华

黄华（牡丹江农管局中心医院儿内科158300）

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0284-02

【摘要】胃食管反流(gastroesophagealreflux，GER)是指胃内容物反至食管。目的讨论小儿胃食管反流临床诊断。方法根据患儿临床表现结合检查结果进行诊断。结论目前诊断GER的方法有下列几种：食管钡餐X线摄像、Bernstein试验、Tuttle试验、24小时食管pH监测、胃食管同位素闪烁检查、食管测压、食管内镜检查和食管病理活检等。

【关键词】小儿胃食管反流诊断

胃食管反流(gastroesophagealreflux，GER)是指胃内容物反至食管。这是一种常见的临床症候群。有生理性与病理性之分，病理性胃食管反流，轻者引起不适、呕吐，重者则可致食管炎及肺部吸入综合征，甚至窒息死亡。

目前诊断GER的方法有下列几种：食管钡餐X线摄像、Bernstein试验、Tuttle试验、24小时食管pH监测、胃食管同位素闪烁检查、食管测压、食管内镜检查和食管病理活检等。

(一)食管钡餐放射学检查

X线诊断食管裂孔疝已沿用多年，且诊断准确率很高；但对发现GER的机会低。食管X线摄像除了解有否先天性食管畸形外，尚对食管炎也有一定诊断价值。McCauley曾对GER作了X线分级表，对判别GER产生程度有一定帮助。

此项检查诊断阳性率仅25％～75％，Meyers等报告其假阴性14％，假阳性高达31％。尤其在新生婴儿与检查时钡餐吞入量有关。本法对GER所致轻度食管炎不敏感，如X线出现可见病变征象，则已属晚期食管炎病变。但由于方法简便易行，我国绝大多数基层医疗单位已具备X线检查设备，故仍不失为小儿GER常用诊断方法之一。

反流性食管炎临床诊断也可依赖于X线检查，其X线表现如下：

X线检查：早期和轻度反流性食管炎的主要X线表现为食管的功能性改变和轻微的粘膜形态改变。炎症引起的食管痉挛性收缩，在钡剂造影时常可以看到食管下端数厘米的一段轻度狭窄，其上方有少量钡剂存留，尚可通过。狭窄段能扩张至正常程度，在钡剂通过后狭窄又复出现。直立位检查时，钡剂虽可自食管通过，但排空时间较正常延迟。卧位服钡餐后，表现为正常食管蠕动波停止于主动脉弓平面，钡剂虽能进入下部食管，但多在第二次吞钡时才有少量钡剂进入胃内。

X线上所见的胃食管反流程度与反流性食管炎的严重程度并不平行。轻度和较早期反流性食管炎在X线检查双对比相上，表现为食管粘膜面和腔壁线的毛糙，食管粘膜面呈针尖状钡点影或颗粒状小结节影；有时可见糜烂灶，表现为小的点状钡斑；或见到网织交错的线样龛影。另外还可见到食管内较宽的横行皱襞，多位于食管狭窄或变形的近侧。

在做X线检查时，注意有否食管裂孔疝。尤其是滑动性，此种类型疝X线表现为胃食管前庭段增宽，部分胃粘膜位于膈上及见到上升的食管胃环。

在形成瘢痕性狭窄，往往其形态多呈细管状或漏斗状，狭窄段多数较规则，边缘光滑或毛糙不平，呈锯齿状。狭窄段常被拉紧、变直，失去正常弧度。扩张度降低，狭窄段以上食管腔轻度扩大。在食管下端常可见到溃疡，表现为类圆形边界较清楚的小龛影，一般较浅。

(二)食管动力学检查

1957年美国Colley等在研究贲门失弛症时首次进行食管压力测定。1959年Chappell将此技术引入欧洲，对巨食管的运动紊乱作了测压研究。1961年Euler对贲门功能采用测压进行研究，其后Bettex、Cargill等都相继对裂孔疝、GER等作了测压报告。食管测压现已成为一种被广泛应用的监测食管功能、评价诊断与治疗的技术。

在诊断GER中，主要了解食管运动情况及LES功能，检查安全、简便且无损伤。新生儿出生6天以内其LESP是明显低的，但以后随年龄增长与大年龄儿童组值逐步相接近。

近年来大量资料报道患GER的新生儿或婴儿其LESP有不同程度降低，食管下括约肌压力区长度短于正常同年龄组及LES顺应性差等表现，但也有一部分GER新生儿、婴儿的LESP正常，而无GER的正常儿出现LESP偏低现象。LESP降低与GER的发生符合率约87％。

(三)24小时食管pH监测

1969年Spencer首先描述，后由DeMeester与Johnson加以发展。检测时可同时进食或睡眠。24小时食管pH监测诊断GER的敏感性为88％，特异性为95％，目前为首选诊断方法，能客观地反映反流情况，安全、操作简便，且能分辨生理性与病理性反流。

正常情况下一般睡眠时没有反流，总反流时间<4％监测时间，平均反流持续时间<5分钟及平均清除时间<15分钟。上海新华医院102例小儿24小时食管pH监测的体会，这是一项正确性高，安全无损伤检查的新技术。

(四)食管内镜检查

此为最适宜的明确食管炎的方法，结合病理学检查，能反映食管炎的严重程度，其敏感性为95％，特异性为41％。但此法不能反映反流严重程度，仅反映食管炎严重程度，对判断轻度(I级)食管炎困难，故大部分学者提出，内镜显示I或Ⅱ级食管炎不需作粘膜活检，只在镜检不明显或有可疑变化时作Rubin管吸引活检，但原则上新生儿期不做。粘膜活检也是诊断Barrett食管的主要依据。

(五)胃食管核素闪烁扫描记录

自胃管内注入核素99mTc标定液，然后在安静下行闪烁扫描记录。此检查可提供有否GER的信息，并观察食管功能，且可连续摄片。同时了解胃排空，食管清除等作用，当肺内出现标记的核素，即可证实呼吸道症状与GER有关。Rudd提示诊断儿童GER中此法敏感性80％。

(六)酸反流试验(Tuttle试验)

将一根pH微电极探头插入食管下括约肌上方约3cm，然后将0.1mol／L盐酸溶液，按体表面积每1.73m2给300ml计算，用鼻饲管注入胃中，对食管pH行监测，当有胃酸反流到食管时，其pH<4。本试验灵敏度高且对病儿无太大刺激，有人用苹果汁替代盐酸溶液效果相似。也有作者认为其假阳性率可达31％，不如24小时pH监测那样既无损伤性且正确性高。

上述各种方法均存在一些不足之处，近年来Arasu、Bettex等先后提出联合应用二种测定方法更能提示诊断的正确性。目前以X线食管吞钡配合食管动力学检查与24小时食管pH监测检查最为常用。

参考文献

[1]陈文彬，潘祥林，等.诊断学.第6版.人民卫生出版社，2004，9，（第6版）.

[2]李定国，李萍.诊断学2001.