胸主动脉瘤破裂行腔内人工血管支架置入术围手术期的护理

胸主动脉瘤破裂行腔内人工血管支架置入术围手术期的护理

丛晓娜肖云萍矫红梅

丛晓娜肖云萍矫红梅（大连大学附属中山医院血管外科辽宁大连116001）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)04-0271-02

【摘要】目的探讨胸主动脉瘤破裂行腔内人工血管支架置入术围手术期的护理要点。方法胸主动脉瘤破裂的病人术前加强病情观察和心理护理。手术后加强循环系统管理，引流管的护理，预防术后可能发生的并发症。结果胸主动脉瘤破裂后死亡率高，经及时治疗和护理，康复出院。结论加强围手术期的护理有助于提高胸主动脉瘤行腔内覆膜支架置入修复术的成功率。

【关键词】胸主动脉瘤破裂人工血管支架置入术护理

胸主动脉瘤(thoracicaorticaneurysm)即胸主动脉的永久性、异常性扩张和膨大，由于先天性或后天性疾患，造成主动脉壁正常结构的损害，尤其是承受压力和维持大动脉功能的弹性纤维层的脆弱和破坏，胸主动脉在血流压力的作用下，逐步发生局部或多处，甚至弥漫性的扩张或膨大，就形成了胸主动脉瘤[1]

胸主动脉瘤有进行性发展、增大的趋势，根据血液动力学Laplace定律，T=P*R。瘤壁承受的张力与血压和瘤体半径成正比。因此，当瘤体大到一定程度，其瘤壁压力超过其耐受程度，即发生动脉瘤破裂，最终发生大出血，造成死亡[2]。为抢救病人生命，尽早实行外科手术治疗是重要的手段。近年来，我院血管外科采用腔内人造血管支架隔绝术，成功治疗胸主动脉瘤，其最大的优点是创伤小、出血少、恢复快、死亡率低。

1临床资料

1.1一般资料病人女性，41岁，13小时前无明显诱因出现胸背部疼痛，呈持续性锐痛，4小时前即起床后疼痛突然加重，活动受限。患者术前行胸部CT及MRI证实为胸主动脉瘤明确诊断，瘤体长7.5cm，最大径5.5cm，左侧见大量胸腔积液。

1.2治疗方法全麻成功后，取右侧腹股沟区纵行手术切口，直视下穿刺股动脉，置入5FA鞘，沿0.035英寸泥鳅导丝送入5FPigtail导管分别行胸主动脉、腹主动脉造影，降主动脉可见5.5*5.5*7.5cm大小动脉瘤，送入覆膜支架，定位准确后释放支架，再次造影见动脉瘤消失。术后胸腔闭式引流血性液体1000ml，术后三日引流量明显减少。

1.3结果术后进行严密监测，预防并发症，抗感染治疗，痊愈出院。随访患者1月-60个月，CT扫描显示胸、腹主动脉形态正常，支架无内漏及移位，患者进行正常的工作和生活。

2护理

2.1术前护理

2.1.1生命体征的观察对较大的或者疼痛剧烈的病人，应警惕随时破裂的可能。应卧床休息，避免突然加大腹压的运动，如剧烈咳嗽、用力排便等，一旦病人感到疼痛加剧，范围扩大、面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏加快、休克等症状，疑为动脉瘤破裂，应及时报告医生，采取措施。

2.1.2疼痛的观察与护理胸主动脉瘤破裂侵蚀胸骨，即产生剧烈疼痛[3]。疼痛均为持续性，可因呼吸运动或体力活动而加剧。遵医嘱早期使用有效止痛、镇静药，皮下注射吗啡缓解症状。

2.1.3双下肢血运观察胸主动脉瘤常伴有附壁血栓形成，有时血栓脱落，出现急、慢性下肢缺血症状。因此应注意观察下肢有无疼痛、皮色苍白、皮温下降、感觉减弱、运动障碍和动脉搏动消失等缺血症状。

2.1.4心理护理由于该病起病突然，疼痛剧烈，对疾病缺乏了解，再加上疾病治疗的复杂、费用的昂贵，病人出现恐惧、焦虑心理。护士应和蔼热情，提供心理帮助，介绍该治疗方法、预后情况及有益于患者治疗的护理信息，指导患者使用松弛疗法缓解紧张情绪。

2.2术后护理

2.2.1循环系统管理：对血流动力学的监测，临床上最常用的方法是监测血压，脉搏，SaO2，进行持续性心电监护，观察心电图波形，有无心率不齐、心率失常等心肌缺血表现。动态观察SaO2变化，以判断有无缺氧症状，给予持续性低流量氧气吸入。若瘤颈严重钙化或扩张、支架口径过小等，则可能造成内漏引起出血导致呼吸困难甚至死亡。对血管手术来说，伴有术后早期低血压的心搏出量减少，大多是由于循环血容量不足引起的，而失血性休克是其另外的主要原因，因此，应注意观察血压的变化。

2.2.2体位术后患者取平卧位，穿刺侧肢体制动24小时，局部以压力止血带加压包扎，避免支架移位。术后应尤其注意观察有无假性动脉瘤的发生，密切观察穿刺点周围有无肿胀，监测Hb变化，如有异常应及时通知医生采取措施。

2.2.3观察切口敷料外观有无渗出，腹部是否膨隆及呼吸节律是否改变，准确判断支架输送切开处有无出血、支架置入后有无内漏[4]。若患者出现呼吸急促、面色苍白、血压下降、脉压差减小，应立即报告医生积极处理。

2.2.4防止下肢动脉栓塞动脉瘤常伴有附壁血栓，术中可导致血栓脱落，栓塞下肢动脉，严重者可导致肢体坏死。因此术后应密切观察双下肢动脉、足背动脉的博动情况，了解皮肤温度、颜色及下肢的感觉运动情况。观察肢体有无麻木、皮温降低、皮色苍白等现象并注意保暖，但禁用热水袋以防烫伤。

2.2.5胸腔闭式引流管护理保持引流通畅，密切观察神志、CPV、HR、HCT、Hb及肢体末梢温度与色泽。术后每15-30分钟挤压一次，观察负压水柱波动情况及引流液的量、颜色、性状，记录每小时引流量，如引流液颜色鲜红连续3小时，每小时超过200毫升，考虑有活动性出血，立即通知医生。带胸腔引流管期间应加强肺部护理，鼓励病人深呼吸，叩背咳痰，预防肺不张及肺内感染。

2.2.6预防术后截瘫胸主动脉瘤的腔内隔绝术截瘫发生率为3%[5]，覆膜支架越长发生截瘫的可能性越大，脊髓的血供其中最大的Adamkiewcz动脉非常重要[6]，脊髓缺血后少数病人可发生截瘫。因此术后应密切观察肢体的活动，有无肢体瘫痪。一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻，肌力越低肢体瘫痪越重。，

2.2.7支架移位术后3个月内避免重体力劳动和剧烈运动，注意观察胸骨后有无闷胀感，术后1个月、3个月、6个月复查彩超，了解支架情况。

3讨论

随着腔内覆膜支架在临床的广泛应用，介入手术患者的护理越来越受医护人员的重视。有文献报道，支架置入后除可引起内漏外，还可导致术中、术后截瘫[7]。由于医生的精湛技术实力，尽管患者出现胸主动脉瘤破裂出血、休克，但经过积极治疗，病人康复出院，无任何并发症发生。提示腔内覆膜支架置入术治疗胸主动脉瘤较开胸手术治疗胸主动脉瘤安全性高。加强围手术期的护理有助于提高胸主动脉瘤行腔内覆膜支架置入修复术的成功率。

参考文献

[1]段志泉，辛志杰主编.动脉瘤[M].北京：科学出版社，2006.240.

[2]段志泉，辛志杰主编.动脉瘤[M].北京：科学出版社，2006.243.

[3]张培华，蒋来尔主编.临床血管外科学[M].北京：科学出版社，2007，277.

[4]白燕，甘婷，郭梅.胸主动脉瘤行腔内覆膜支架置入修复术的围手术期护理[J].实用临床医药杂志，2004，8（4）：21.

[5]段志泉，辛志杰主编.动脉瘤[M].北京：科学出版社，2006.274.

[6]段志泉，张强主编.实用血管外科学[M].辽宁科学技术出版社，1993.3.316.

[7]景在平主编，血管腔内治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2002.210.