CTA在主动脉夹层动脉瘤的临床应用价值

CTA在主动脉夹层动脉瘤的临床应用价值

程向荣杜尼娜姚淑娟张海姣

程向荣杜尼娜姚淑娟张海姣（鸡西矿业集团总医院158100）

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0238-02

【摘要】目的探讨16层螺旋CTA对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值。方法回顾性分析17例夹层动脉瘤的MSCT表现，用16CT机扫描，并将数据传输到工作站，应用多层面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)和容积重建(VR)等方法对夹层动脉瘤进行三维重建。结果17例中，3例为DeBakeyⅠ型，2例为DeBakevlⅡ型，其余12例为DeBakeyⅢ型。所有病例均很好地显示了主动脉全程及其分支、真腔、假腔、内膜片及夹层动脉瘤的部位、范围、附壁血栓、管壁钙化情况和病变空间关系。结论MSCT能迅速、准确地诊断夹层动脉瘤，三维重建可以直观地提供主动脉夹层病变的受累及组织器官灌注不足情况，成为继数字减影血管造影(DSA)后用于主动脉病变诊断的又一个"金标准"，并在术前提供精确的解剖信息和术后随访评估等各方面具有重要的临床应用价值。

【关键词】主动脉夹层螺旋CT机血管造影术

主动脉夹层是指动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩张的一种较少见的心血管系统的急性致命性疾病，早期正确诊断是取得良好治疗效果的关键。MSCT不仅能够准确诊断，增强扫描还能够明确病变的部位、范围、程度以及与周围组织的关系。收集完整CT资料的主动脉夹层17例进行回顾分析，旨在提高对本病的认识。

1资料与方法

1.1一般资料

本组17例患者中男10例，女7例，年龄36-78岁，平均57岁。临床表现为胸背和上腹部疼痛11例，向头颈部及下腹部放射5例，胸闷气急、呼吸困难2例，无明显症状2例。所有患者均有高血压病史，病程2h-3d。

1.2检查方法及后处理技术

采用GE公司Lightspeed16CT扫描机，工作站为Adw4。扫描方法：层厚1.25mm，重建间隔1.25mm，螺距1.375，120kV，200mA，旋转时间0.6s，造影剂选用欧乃派克（Omnipaque）100mL，注射速率（2.5-4.0）mL/s，采用高压注射器，快速注射造影剂。应用造影剂动态跟踪技术（Smartprep），扫描范围自胸廓入口至耻骨联合并将数据传输到工作站采用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）及容积重建（VR）观察。

2结果

本组17例。据Debakey分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，Ⅲ型12例；17例增强扫描均显示了主动脉全程及其分支、真假双腔，两腔之间见新月形或弧线状低密度影，为剥离内移的内膜片，内膜片凹面多向真腔。多数真腔较小，假腔较大。增强早期真腔密度高于假腔，随时间延迟，假腔密度增高，假腔密度可高于真腔。7例见附壁血栓，髂总动脉受累4例，单侧肾动脉受累1例，受累侧肾脏灌注不足密度较对侧肾减低。曲面重建（CPR）可显示主动脉全程。10例见主动脉壁线状、斑片状钙化，3例假腔内有附壁血栓影。

3讨论

主动脉夹层是由于各种原因造成的主动脉内膜破裂，血管内血液通过破口冲击内膜，使其分离，在中膜的中外1/3之间形成夹层，在撕裂远端有一个或多个破口，这样血液又回到主动脉管腔；具有血管内膜的原有血管腔为真腔，中膜内形成的腔隙为假腔，真假腔之间的血管内膜为内膜瓣。目前，临床仍沿用传统的Debakey分类法，将主动脉夹层动脉瘤分成三型。Ⅰ型：夹层破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉；Ⅱ型：夹层破口位于升主动脉，仅累及升主动脉，止于无名动脉水平；Ⅲ型：夹层破口位于降主动脉，夹层不累及升主动脉和主动脉弓。本组17例中，DebakeyⅠ型3例，Ⅱ型2例，Ⅲ型12例。在诊断上，除全面了解掌握主动脉夹层动脉瘤特有的临床症状外，CT扫描是目前确诊该病的重要手段之一。在实际工作中总结发现对于主动脉夹层的病人如果单凭临床症状，很难准确判断夹层累及的范围。如果单纯的胸主动脉或腹主动脉的扫描，多数情况下不能包括夹层的全部范围。扫描范围应包括头臂动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉、胸和腹主动脉、肾动脉、肠系膜上动脉、髂总动脉等主要分支；增强时宜采用高压注射器及造影剂动态跟踪技术，这样不仅可以观察主动脉全貌及其分支、真假双腔、内膜片及内膜破裂口、明确主动脉夹层的类型，而且可以观察主动脉重要分支血管及脏器受累情况，判断重要器官缺血情况，提早干预，防止器官缺血坏死的发生。CT可显示主动脉内膜钙化内移。一般内移5mm以上，此征象具有诊断价值[1]。本组显示钙化移位3例，移位最大8mm。“双腔征”是诊断夹层动脉瘤的基本征象；可根据病变部位、内膜撕裂口大小不同而不同，一般情况下，病变部位越广泛，假腔越大。CT增强扫描能较清晰显示撕裂内膜片，CT横断图像上呈弯曲的线状低密度影，本组中17例均显示此征象。增强后真假两腔可同时显影，真腔因血流速度快，密度往往较假腔高，本组有14例显示此征象。一般假腔大，真腔因受假腔及附壁血栓压迫而变细、变直。假腔显影及排空较真腔缓慢，即真腔密度由高变低，假腔密度先低于真腔，愈向远心端愈高，后高于真腔。增强后附壁血栓比真假两腔内密度低，无强化，多见于假腔内。本组有1例假腔内完全充满血栓，这时需与动脉瘤鉴别，如见到内膜钙化，管腔变窄，则提示主动脉夹层。由于技术条件的限制，常规CT显示主动脉内膜破裂口征象的不多，MSCT扫描速度快，一次屏息可获得数百帧不同平面的图像，从而大大提高了内膜破裂口显示率。本组有7例显示内膜破裂口。主动脉局限性或广泛性增宽，多与夹层发生的部位相一致。本组病例均见上述表现。主动脉夹层的并发症为渗漏或破裂，造成心包、纵隔及胸膜腔积液和积血。当主动脉夹层患者症状加重期间突然出现胸水或心包积液逐渐增多时，应高度怀疑破裂[2]。另外短时间内主动脉增粗也提示其破裂的可能，应尽快手术治疗，以免病人死亡。本组病例未发现。主动脉夹层的鉴别诊断：①撕裂的内膜片与条形伪影鉴别。内膜片为一层薄而略为弯曲的线样结构，而条形伪影表现为较粗的直线形结构，在不同的CT扫描层面上其方向可以不同，特别是伪影常伸展超出主动脉的边缘更具鉴别价值。②假腔内充满血栓时须与动脉瘤内血栓形成鉴别。如见到内膜钙化内移及残留的管腔狭窄或变形存在，则强烈提示主动脉夹层的可能性。而单个扩大的主动脉管腔伴周围性钙化，为动脉粥样硬化性动脉瘤的特征。③注意与相邻正常或异常解剖结构相鉴别。在主动脉根部扫描时，应注意区别内膜片与主动脉窦，主动脉窦表现为3个相等大小的弧形结构，而内膜片仅为1个浅弧形结构。此外还需要注意识别环绕升主动脉的心包沟、邻近主动脉弓的无名静脉、左上肋间静脉以及降主动脉旁增厚的胸膜结构，以免造成假阳性诊断。MSCT各种图像后处理技术比较：MPR可清晰显示内膜片形态、腔内血栓、管壁钙化移位、真假腔大小及夹层累及范围等。曲面重建（CPR）可显示主动脉全程，可判断分支是否受累。MIP可清晰显示小血管及管壁钙化，但不能清晰显示血栓、内膜、缺乏解剖结构的三维空间关系，常需进行旋转以多角度观察。VR能将所有容积数据用于三维图像显示，其重建血管图像表面光滑、立体感强，显示内膜片比MPR更直观，可从任意角度看到内膜片的最大长度，可立体显示主动脉及其分支血管的关系以及螺旋状的内膜，是显示夹层动脉瘤的主要方法之一[3]。

总之，MSCT诊断夹层动脉瘤的优越性体现在观察范围的扩大，不仅可以观察血管腔内的情况，还可对血管壁及血管周围进行观察[4]。MSCT可无创、快速、准确地诊断主动脉夹层及分型，以轴位图像结合MPR、MIP、CPR、VR等后处理技术可直观、准确、多方位显示主动脉的解剖形态和病变，可直观立体地对血管病变进行全面观察分析，是诊断主动脉病变的快速、有效、安全、操作简便的方法，对主动脉病变的诊断、评价血管的畅通性、制定治疗方案、观察术后疗效、显示金属植入物及确定有无内膜增生或支架变形及随访有重要应用价值，可作为主动脉夹层的首选检查之一。

参考文献

[1]张龙江,包颜明,杨亚英.多层螺旋CT血管成像[M].昆明：云南科学技术出版社,2004：84-85.

[2]吕文涛,王芝文,李应强.高分辨率CT增强扫描及图像重建诊断主动脉夹层[J].中国医学影像学杂志,2007,15(1)：64-66.

[3]周泽俊,高斌,巢惠民,等.多层螺旋CT血管成像及后处理技术在主动脉夹层的应用价值[J].中国CT和MRI杂志,2008,6(1)：20-22.

[4]石力夫.多层螺旋CT血管成像对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值及应用[J].中国医药导报，2009，6(11)：15-17.