胰腺外伤的手术治疗

胰腺外伤的手术治疗

王楠

王楠（黑龙江省医院普外150036）

【中图分类号】R657.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0296-02

胰腺属于腹膜后脏器，这一特殊的解剖部位致使胰腺通常不易受到外伤，只有当外力强大到一定程度时才能造成胰腺外伤，因而胰腺外伤与腹部其他实质性脏器损伤比较，其发病率相对较低，约占腹部闭合性损伤的1%～2%，但其又是一种比较严重的腹部损伤。它可由闭合性上腹部直接暴力所致，又可为锐器贯通伤引起，国内以腹部钝性伤为主，多为飞轮、车把、方向盘等突然撞击上腹部所致，西方国家则以枪弹、锐器等引起的穿透性伤多见。医源性胰腺外伤则主要见于胃大部切除术、十二指肠憩室手术及脾切除术时，容易造成胰瘘。胰腺外伤常常有合并伤存在，尤其在穿透性胰腺损伤中，其中肝脏是最常合并受累的脏器，其次为胃、脾、结肠、十二指肠及腹部大血管如下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉等。胰腺外伤手术后与胰腺相关的并发症发生率可高达25%，死亡率达12%，因而胰腺外伤的外科处理较为复杂。

1胰腺外伤的探查性手术

胰腺外伤的探查性手术最好选用上腹部旁正中切口或经腹直肌切口。也可根据腹部体征最明显的部位及影像学检查提示的胰腺外伤部位选择切口。剖腹探查原则上应先探查肝、脾等实质性脏器，同时探查膈肌有无破损；接着探查胃、十二指肠、空回肠及其系膜、盆腔脏器等。探查胰腺时应在直视下探查胰腺的头、颈、体、尾部，不能仅满足于一处损伤的存在。为了提高胰腺外伤手术探查的全面及准确性，Asensio等于1997年描述了胰腺外伤手术探查的统一手法：首先行Kocher切口显露十二指肠二、三段，钝、锐性结合游离十二指肠与侧腹壁粘连，如有大的腹膜后血肿，可将胃管插至幽门以下十二指肠内作为牵引，以此帮助避免十二指肠的不慎撕裂，此游离应足够大，以便术者能用手触摸整个胰头部直至肠系膜上静脉。这一步主要探查十二指肠二、三段前后壁，并能显示胰头、胰钩突及下腔静脉，此过程需注意避免医源性损伤及右侧精索(或卵巢)静脉汇入腔静脉处。探查的第二步是切断肝胃韧带进入小网膜囊，直视下探查胰腺上缘，包括胰头体部及沿胰腺上缘走行的脾动静脉。第三步再切开胃结肠韧带，探查全段胰腺的前面和胰下缘。合并脾损伤时，血肿常影响脾门及胰尾的探查，此时应彻底游离脾周韧带，将脾向右侧翻起以有利于显露脾及脾血管和胰体尾后壁。第四步，切断胰腺下缘与腹膜后粘连，向头侧双手翻转胰腺可显露胰体尾的后壁，这在穿透性伤伤及胰腺前面，确定有无主胰管损伤时有重要意义，此操作要仔细小心，避免伤及肠系膜上静脉。另外，当探查中发现胰腺外伤时，切不可放弃对全腹腔脏器的一般性探查，以及时发现是否合并存在其他器官损伤，如胰头外伤合并的十二指肠损伤，胰体尾部外伤合并的脾损伤，以及胃、结肠和胰周血管损伤等。

胰腺外伤手术探查中，确定有无主胰管损伤是非常重要和关键的步骤，其对手术方式的选择有重要的意义。术中判断有一定准确率但也常常极易漏诊，胰液外溢、中央部穿孔及严重的胰腺挫裂伤均提示主胰管损伤的可能。病情允许时可于术中行ERCP或经Vater壶腹置管的胰管造影，在不能判断有无主胰管损伤时，可用lml美蓝加入4ml生理盐水，注入损伤远端的正常胰腺组织内或切开十二指肠降部前壁，经十二指肠乳头肝胰壶腹插管注射美蓝观察有否外溢及外溢部位。

2手术处理原则

胰腺外伤总的手术原则是创面严密止血、切除失活组织、胰周充分引流、正确胆道减压及合并伤处理和加强围手术期处理。胰腺组织脆弱，对其出血处理时应区别于一般的脏器出血，宜用不吸收细线作多个与创面平行的间断褥式浅缝合，缝线打结不能过紧。清创要求充分彻底，不遗留失去生机的胰腺组织以避免并发术后胰瘘或胰周脓肿，但也应考虑到尽可能保留胰腺的内、外分泌功能。胰腺外伤手术后各种严重并发症及死亡大多与胰液外溢及腹腔继发感染有关，充分有效的腹腔与胰周引流是保证胰腺外伤治疗效果和防治并发症的关键性措施之一。较常选用的引流管有硅胶管或双腔引流管，可置一条或多条于胰头十二指肠后、胰体尾上下缘或后方、肝下、膈下及盆腔等处。引流管一般至少保留5～7天，若考虑胰瘘、十二指肠瘘或胆瘘发生，引流管通常需保留更长时间甚至需维持数月之久。此外，较为严重的胰腺外伤有学者提倡补加“胆囊造口术”或“胆总管T管引流术”行胆道减压，以此降低胰管内压力，减少胰液分泌并利于胰腺外伤的愈合。多发性腹部脏器损伤的处理时应首先处理易构成生命威胁的血管损伤、肝脾破裂以及污染腹腔较重的消化道破裂等急症，胰腺外伤这时可留在最后处理。

3胰腺外伤的术式选择

应根据胰腺外伤的部位、范围和是否合并主胰管和邻近器官(十二指肠、脾)损伤，选择适宜的手术方案。

(1)胰腺轻度挫裂伤的手术处理：包膜完整的轻度胰腺挫伤，若无明显的胰腺组织出血及其他脏器的损伤，仅在损伤部位周围放置引流管即可。若有胰腺包膜下血肿或胰腺周围血肿，应切开包膜，清除血肿，用细丝线缝合浅裂伤并确切止血后作充分有效的引流术。

(2)胰腺严重挫裂伤的手术处理：对主胰管未损伤的病例，应清除血肿严密止血，仔细清除失活组织。胰腺撕裂伤的边缘应细心重叠缝合，但不应缝闭以免术后形成假性囊肿，损伤处周围或小网膜腔充分引流。

(3)胰腺断裂伤的手术处理：为胰腺实质的严重损伤，通常并有主胰管的破裂及完全断裂，其术式因损伤胰腺部位的不同而有不同。胰尾部、胰体尾部部分或完全断裂伤均应采用胰尾部切除加胰头侧断端缝合修补，胰头侧断端缝合修补时应予适当的清创处理以防术后并发胰瘘及假性囊肿。胰体部严重外伤怀疑胰头侧主胰管已遭破坏，或考虑术后可能发生残存胰腺组织炎症致胰管狭窄，影响胰液向十二指肠内引流时，在切除胰尾时可行胰头侧断端与空肠Roux－en－Y吻合术，以免发生胰瘘。因顾及胰腺内外分泌功能保留的需要，对胰体、颈交界处断裂伤的处理可选择多种术式，其最理想的术式为胰管的一期吻合，胰颈体部断裂处缝合修补，为防术后胰管狭窄发生，可于胰管内置入硅胶管从十二指肠引出体外。此外，尚可选择胰头侧断端缝合修补、胰体尾侧断端与空肠Roux－en－Y吻合(也可与十二指肠升部行端侧吻合或作胰体尾侧断端与胃吻合术)。胰头侧断端缝合修补、胰体尾切除术是处理胰颈体部断裂伤的最简单安全、合并症少的术式，但其术后胰腺内外分泌功能不足的发生率明显增高，故不应作为胰颈体部断裂伤的首选术式。单纯胰头外伤少见，合并主胰管损伤时，如有可能最好在清创止血后行胰管吻合修补及胰腺组织修补，但该术式在施行时有较大困难。除此亦可作胰头大部切除、近端胰管结扎、胰体尾侧断端行胰空肠Roux-en-Y吻合。合并十二指肠损伤者应视十二指肠损伤程度选作修补和胃造口、逆行空肠置管造口以及空肠高位置管维持引流和营养。积极的胰头十二指肠切除术在急诊条件下因手术复杂、且多数合并腹腔内其他脏器损伤，手术死亡率较高，可达30%～40%，应作为最后选择。20世纪60年代Berne报道应用十二指肠憩室化手术治疗严重胰头十二指肠合并伤获得较为理想的临床效果，目前该术式已成为治疗严重胰头十二指肠合并伤的标准术式，其主要手术内容包括胃窦部切除、迷走神经切断、胃空肠端侧吻合、十二指肠断端缝合闭锁加置管造瘘、十二指肠破裂修补缝合、胰头局部清创及缝合修补、胆总管T管引流和腹腔多处引流等。该术式相对胰头十二指肠切除术时所要求的外科技术较简单，相对更为安全。

4预后

胰腺外伤的预后与诊断的及时准确与否、治疗是否恰当与及时、胰腺损伤部位、程度、范围以及是否伴有其他脏器损伤、有无并发症等有密切关联。单纯胰腺损伤较少见，仅占胰腺外伤病例的10%左右，预后较好。胰腺外伤如能早期确诊，初步治疗合理，病人多能顺利康复，预后良好；若延误诊断且治疗不及时，会带来很多并发症，死亡率也相应增高。此外，胰腺外伤病情危重，手术较为复杂，临床所见合并多器官损伤的情况又屡见不鲜，因而术后处理也是需引起临床医生重视的重要环节，严重胰腺外伤术后的重症监护是必需的，抑制胰液分泌(5－FU、阿托品、抑肽酶、甲氰咪胍、善得定等)、胰岛素应用、预防腹腔感染和应激性溃疡的发生等术后处理措施的正确应用可明显改善病人的预后。同样，术式选择的正确与否也是影响病人术后恢复及并发症发生的重要因素，手术施行的科学、合理能明显降低术后胰瘘、腹腔脓肿、腹腔内出血及胰腺功能不全等几种胰腺外伤术后常见重要并发症的发生率。

参考文献

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