关于医保支付绩效审计的研究

关于医保支付绩效审计的研究

张娜贺丽娜（通讯作者）

张娜贺丽娜（通讯作者）

（黄石市中心医院湖北理工学院附属医院湖北黄石435000）

【摘要】医保的支付模式是非常重要的，它的好坏和医保能够正常的实施有着紧密的联系，同时，做好医保支付模式的工作，也是缓解我国医保支付压力的一种非常有用的措施，目前，我国并没有出台针对医保支付模式的评价标准，所以很有必要对这个问题进行一些研究，文章针对医保支付绩效审核进行一定研究，构建一个医保支付绩效审核的评价体系，希望对促进我国医保的顺利实行奠定一些基础。

【关键词】医保；支付模式；绩效审核；研究；基础

【中图分类号】R-01【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）01-0345-02

在居民的医疗保险中，医保支付扮演了非常重要的角色，医保的支付模式的好坏在医保支付中更是起到了关键的作用，它能够直接影响医疗单位的偿付、对于病人治疗费用的控制和医疗保险的风险承受能力。出于各种原因，近些年，我国出了一些医疗保险方面的丑闻，例如有的医院对于医保病人限制人数、有的医院对病人进行分解出院，经过深思，这些问题的实质都在于没有处理好不断增大的医疗需要和现有的医疗保险支付模式之间存在的利益冲突，而对医疗保险的绩效审计进行研究可以更好的促进医疗保险的支付模式的进步，这是非常有实际意义的，本文将从医疗保险的审计目标、评价标准和评价指标方面进行一些有意义的讨论。

1当前我国医疗保险的支付模式和审计目标

随着我国经济的不断进步，国家越来越重视民生问题，为了更加方便百姓看病，我国的医疗保险的偿付比例一直处于一个增长的趋势中，这也带来了一个现实问题，医疗费用在不断的增加，社保基金不仅要保证居民看病的合理支付，还要保证控制那些不必要的花费，在当前这种情况下，如何研究出符合我国现代国情的医保支付模式成为非常重要的课题，医疗改革已经上升到国家的政策，迫在眉睫，希望能够通过合理的改革来对医保的支付手段进行改革，增加医保机构和医疗机构控制治病费用越来越高的问题。近些年来，我国一直在不断的研究医疗保险的支付模式改革，也取得了一些有实际意义的成果，主要的研究成果如下：总额预付模式、项目付费模式、病种付费模式及混合付费模式，下面对这几种医保的支付模式进行简单的探讨。

总额预付模式。在总额预付模式中，采取的是和增量预算很相近的方法，医疗保险的管理单位要对医疗单位的实际情况进行仔细的研究，要详细的探查医疗机构前期支的医疗费用，然后以这个作为基础，再确定出总的医疗保险的预付额度，再根据规定进行医疗保险费用的拨款，超过这个总数以后将不予继续拨款，这种支付模式有优点和缺点，优点在于可以比较好的控制医疗保险管理单位的收入和支出平衡，也会调动相关医疗单位积极参与医疗保险的热情，有效的保障了病人的医疗偿付权利，同时也有效的控制了医保的支出，这种方式也存在着一定的缺点，就是对于医疗费用的预算需要专业素质非常突出的人才来进行，一旦预算的不科学，就很有可能会引发一些负面的影响，比如说有的医院会限定名额来接受医保病人；项目付款模式。这种方式其实是一种后付款的模式，也就是在病人完成所有的治疗以后，再带着治疗单据根据国家政策进行医疗费用的报销，这种方式从表面上看不仅有效的保证了病人的合法权益，同时也会使医保基金的管理部门的管理工作更加顺利的展开，但是实际上，一部分道德败坏的病人或医生可能会存在虚开加医疗费用来套取医保赔偿的现象，这是严重的道德问题，对于科学的控制医疗费用有影响；病种付费模式。这种付费的模式主要是对付费进行分组，而分组的依据在于病人所得疾病的类别、病人疾病的严重程度以及病人采取了哪种治疗方法，对于不同的疾病、疾病严重程度不同的病人以及不同的治疗方法，其定额的范围是有区别的，这种支付方式的支付标准非常的科学，在一定的程度上，能够很有效的遏制医疗费用的增长，也存在着一些缺点，比如，对于医保的定额难度比较大，同时管理的难度也增大了很多，审查的工作量大大提高，工作人员的劳动强度变大；混合模式。这种模式主要是参考了总额支付模式、项目付款模式和病种付费模式的优点和缺点，进行取长补短，当前，我国很多地方采取的都是混合模式的医保结算方法，这确实对于我国的医保支付的进步起到了促进的作用。

审计目标：审计的目标就是对前期制定的计划进行检查、考核，所有的审计活动都必须要紧紧的围绕目标来展开，也可以说，审计的目标是整个审计活动的纲领性文件，它串联起了整个审计活动的过程，所以，要充分的认识到审计目标在整个审计活动中的重要作用。医保支付的绩效审计目标的确定原则是经济性、效率性和效果性。经济性的原则主要是在保证质量的前提下，经济上节省了多少，也就是说组织提供和维持了一定数量和质量的公共产品或服务的前提下，尽量的去减少开支，对于医保的绩效审核来说，主要就是考核相关单位是否做到了四个合理，也就说是，是否对病人采取了合理的检查方式、是否对病人做了合理的治疗、是否合理的用药、是否进行了合理的收费，同时还要审查医疗单位是否存在着资源不节约的情况，最大情况的在保证医疗效果的前提下降低支出；效率性强调的是投入和产出之间是什么样的比例，也就是说，尽量要在保证质量的前提下，用尽可能小的投入来争取更好的结果；效果性，顾名思义，更多的是强调付出的劳动是否达到了预期设想的劳动目标。也就是说，预期目标的实现程度以及实际效果和预期效果之间的关系，针对医疗保险的绩效审核来说，效果性的目标主要考察的是实际投入和预期效果的两个目标，也就是说考察是否达到了预期的经济和社会效果以及医保是否公平。

2构建一个科学的医疗保险的支付绩效审核评价体系

建立医保支付绩效审计标准设计原则。必须要考虑到绩效和公平性同等重要。在进行医疗保险绩效审计标准制定的时候，经济性、效率性和效果性这三个方面是必须要考虑的，同时，公平性也是不能够回避的一个问题，当前，我国非常重视民生工作，已经构建了世界范围内覆盖面最广泛的医疗保险体系，但是由于各种原因，医疗保险的支付水平仍然有待提高，在不同的区域或者针对不同的人群，医疗保险的支付比例是相差很大的，这就违反了公平性的原则，所以，相关人员在进行医疗保险支付绩效审核评价体系建立的时候，绩效是必须要高度重视的，但是也要把公平性放在同等的位置来考虑，否则可能会影响整个国家的顺利发展；长期绩效和短期绩效结合的原则。在进行医保支付绩效审计标准制定的时候，一定要有长远的目光，保障医疗保险的可持续发展；经济绩效和社会绩效同等重要。在制定医保支付绩效审核标准的时候，不应该仅仅考虑经济绩效，还要考虑到社会绩效，只有这样才能更好的促进医保事业的发展；定性和定量互相结合。在进行医保支付绩效审计标准制定的时候，一定要注意定量和定性的结合，当然，要以定量为主，在定量中，要设定目标、评价标准和计算指标得分，这样就得到了一个定量的评价指标，在定性的时候，对于比较难设置指标的，使用专业的手段，把定性的指标转换为定量的指标，这样就更加方便。

医保支付绩效审计的指标设计。在进行指标设计的时候，必须要考虑到前面的四项原则，根据医保的绩效审计目标，一般分为经济性指标、效率性指标和效果性的指标。经济性指标包括医疗机构超定额率、门诊（住院）均次费用率及平均个人负担率。医疗机构超定额率主要表现的是医疗单位的实际支出和定额费用之间存在的差距，能够明显的表现出医疗费用是否花费的合理，均次率需要进行横向和纵向的对比，纵向是和历史同期数据进行比较，横向是和别的医疗结构的同期数据进行对比，这就能够比较明显的对比出医疗机构的支出费用是否合理；效率性指标包括个人垫付资金结算周期、医疗机构回款周期等。个人垫付资金结算周期的大小能够直接对病人的资金压力造成明显的影响，这也能够有效的反映出当前医保的模式是否合理，加入医疗机构的汇款周期太长，那么就会给医疗单位带来资金上的压力，影响医疗单位的正常运转；效果性指标主要有三个表现方面：经济效益、社会效益和环境效益。经济效益指标反映了医保结算对医疗机构的效益，环境效益指标反映了医保支付模式对某个地区医保病人看病就医的医疗大环境的影响程度，社会效益指标反映了医保支付模式对相关地区社会发展的影响程度。

我国医保支付绩效审计的评价方法。当前，我国的医保支付绩效审计评价主要有三种方法，下面进行简单的介绍。比较分析法：这种方法主要去对比实际数和基数之间存在的差别，根据这个差距来找出医保支付存在的不足，作者认为，应该使用历史标准、定额标准和先进标准来共同对医保支付进行评价；因素分析。因素分析是指利用统计指数体系分析现象总变动中各个因素影响程度的一种统计分析方法，主要运用的方法是连环替代法；综合评分法。这种评分方式主要是通过选择评价指标以后，再对指标数据，确定评价标准，计算指标得分进行科学的计算，这就可以把一些定性的东西转换成定量的，通过这种方法，能够快速的发现医保支付发展中的决定性因素。

3结论

目前，我国不断增长的的医保支付和不断扩大的医疗需求是存在矛盾的，解决这个矛盾的关键在于一个合理支付模式的创建，在这方面，我国已经进行了一些探讨，也取得了一些成果，例如混合支付，但是还没有建立起一个科学的评价体系，这就要求我们必须要进行绩效审计，文章就围绕这个主题进行了一些研究，当然，受制于本人的学术能力和时间，还是有一些没有深入研究的问题，希望本文能够对相关的工作人员产生一定的指导意义。

参考文献：

[1]徐一风.医保支付绩效审计探讨[J].中国集体经济,2014,19:95-96.

[2]徐敏.政府生态转移支付绩效审计标准与评价指标体系研究[D].山东师范大学,2014.

[3]孙彩云.社会保险基金绩效审计评价研究[D].西南财经大学,2013.

[4]梁星,侯广平.政府生态转移支付绩效审计报告研究[J].煤炭经济研究,2013,11:85-90.

[5]张世敬.规范我国政府间专项转移支付制度的研究[D].西南财经大学,2007.