原发性支气管肺癌诊疗心得

原发性支气管肺癌诊疗心得

郭丹

郭丹（大兴安岭地区第二人民医院165000）

【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0245-03

【关键词】原发性支气管肺癌诊断治疗

【病因和发病机制】

病因和发病机制至今未明，已知肺癌的发生与下列因素有关。

(一)吸烟

吸烟是肺癌发生的重要危险因素，而且吸烟量越多、年限越长、开始吸烟年龄越早，肺癌的死亡率越高。吸纸烟者肺癌发病率高，因纸烟中含有多种致癌物质，其中苯并芘是主要的致癌物。被动吸烟也容易引起肺癌。

(二)空气污染

包括室外大环境及室内小环境污染。

(三)职业因素

如从事石棉、砷、煤焦油和沥青等职业者肺癌的发病率高。

(四)电离辐射

大剂量电离辐射可引起肺癌。

(五)饮食与营养

食物中维生素A含量低患肺癌的危险性增高。

(六)其他

结核病、慢性肺部疾病、病毒感染、内分泌失调、机体免疫功能低下、遗传因素等对肺癌的发生可能也起一定作用。

【临床表现】

肺癌的临床表现复杂、多样，与肿瘤的生长部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症及转移有关。主要包括以下几方面。

(一)由原发肿瘤引起的症状和体征

1.呼吸系统症状

(1)咳嗽：约3／4患者有咳嗽症状，为肺癌最常见的早期表现，常为阵发性、刺激性干咳或有少量黏液痰。当肿瘤引起支气管狭窄时，咳嗽加重，并为持续性，且有高调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。发生继发感染时痰量增多，且呈黏液脓性。

(2)咯血：由于癌组织中血管丰富，局部组织发生坏死，故肺癌患者常有咯血，多为痰中带血或间断血痰，如侵蚀大血管，也可出现大咯血。咯血以中央型肺癌多见。

(3)胸闷、气急：因癌肿阻塞支气管，多见于中央型肺癌；或肿瘤转移至肺门淋巴结，压迫主支气管或隆突；或肿瘤转移引起胸腔积液、心包积液，以及肺部广泛受累、膈肌麻痹等，均可引起胸闷、气急。

(4)喘鸣：约有2％患者可有局限性喘鸣，由于肿瘤引起支气管部分阻塞所致。

2.全身症状

(1)发热：多由于继发肺炎或肿瘤组织坏死引起，多数为低热或中度发热，应用抗生素治疗效果不佳。

(2)体重下降：为肿瘤的常见症状之一，至肿瘤晚期，由于肿瘤消耗及感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶病质。

(二)肿瘤局部扩展引起的症状和体征

1.胸痛

肿瘤侵犯胸膜时，引起钝痛或隐痛，在呼吸和咳嗽时加重。肿瘤侵犯肋骨、胸壁或胸椎时，可出现持续、固定的胸痛，与呼吸和咳嗽无关，而可有压痛点。肿瘤压迫肋间神经，胸痛累及其分布区。

2.呼吸困难

肿瘤压迫大支气管，可出现吸气性呼吸困难。

3.吞咽困难

肿瘤侵犯或压迫食管，可引起吞咽困难。

4.声音嘶哑

肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结，压迫喉返神经，可造成声音嘶哑。

5.上腔静脉阻塞综合征

肿瘤侵犯纵隔压迫上腔静脉时，使上腔静脉回流受阻，致头面部、颈部和上肢水肿，前胸部淤血和静脉曲张，并可引起头痛、头晕等症状。

6.Homer综合征

位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌(Pancoast癌)，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部及胸部少汗或无汗，称Homer综合征。

(三)肿瘤远处转移引起的症状和体征

肺癌早期的临床表现常不明显，患者有时因转移表现为首要症状而就诊。

1.转移至中枢神经系统

较常见，可有头痛、头晕、呕吐等颅压增高的症状，少数可有复视、偏瘫、共济失调等表现。

2.转移至浅表淋巴结

可有锁骨上及颈部淋巴结肿大，多无痛感，淋巴结固定而质地坚硬。淋巴结大小不一定反映病程的早晚。

3.转移至肝

可有肝大、肝区疼痛、黄疸和腹水。

4.转移至骨骼

肺癌转移至肋骨最多见，其次为脊柱、骨盆，常有局部疼痛和压痛表现。

5.转移至皮肤

可发现多发性皮下结节。

(四)肺癌作用于其他系统引起的肺外表现

少数肺癌可作用于全身其他系统，如内分泌、神经、肌肉、结缔组织、血液系统和血管等，引起异常改变。常见的有：①肺性肥大性骨关节病；②异位内分泌综合征；如Cushing综合征、血管升压素分泌失调综合征等；③神经肌肉综合征；④高钙血症等。

【诊断要点】

(一)肺癌的诊断

根据详细的病史，有刺激性咳嗽和痰中带血等呼吸道症状，体格检查和有关辅助检查如胸部影像学检查、痰癌细胞检查、纤维支气管镜检查等进行综合判断，一般可以确诊。

(二)肺癌的临床分期

肺癌确诊后还要对临床分期作出诊断。目前采用国际抗癌联盟(UICC)2002年制定的TNM分期法(略)。

【治疗要点】

肺癌的治疗是根据患者的机体状况、肿瘤侵犯范围和发展趋向、病理类型等，采取综合治疗措施，以期最大限度的提高患者治愈率和生活质量。小细胞肺癌和非小细胞肺癌其治疗原则不同。小细胞肺癌的治疗原则为以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。非小细胞肺癌的治疗原则为早期患者以手术治疗为主，可切除的局部晚期(Ⅲa)患者可采取辅助化疗+手术治疗±放疗；不可切除的局部晚期(Ⅲb)患者可采取化疗与放疗联合治疗，远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。

(一)抗肿瘤治疗

1.化学治疗(简称化疗)

根据肿瘤细胞的病理类型和细胞增殖动力学，选择2～3种不同作用点的药物，采用间歇、短程和联合化疗的方法。肺癌常用的化疗药物有：依托泊苷(VP-16，足叶乙甙)、顺铂(DDP)、卡铂(CBP)、异环磷酰胺(IFO)、环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)、阿霉素(ADM)、长春新碱(VCR)等。

化疗药物的不良反应有胃肠道反应，引起恶心、呕吐、食欲不振；还可引起肝、肾损害、骨髓抑制、脱发等。

2.手术治疗

凡已确诊在Ⅱ期以前的肺癌，无肯定的手术禁忌证者，均应力争及早手术切除肿瘤，可获得较高的5年生存率。非小细胞肺癌手术效果最好。

3.放射治疗(简称放疗)

放射线对癌细胞有杀伤作用。对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌。放疗分为根治性和姑息性两种。对控制骨转移性疼痛、支气管阻塞、上腔静脉阻塞综合征、脊髓压迫及脑转移引起的症状有肯定的疗效。常用的放射线有50钴γ线、电子束β射线和中子加速器等。放疗反应有白细胞减少、放射性肺炎、放射性食管炎、局部皮肤反应等。

4.局部治疗

近年来开展了一些局部治疗方法，用以缓解症状和控制肿瘤的发展。如经支气管动脉和肋间动脉对肿瘤行灌注加栓塞治疗、经纤支镜用电刀切割瘤体等，均取得一定疗效。

5.生物反应调解剂(BRM)

如应用干扰素、转移因子、左旋咪唑等，能增强病人对化疗、放疗的耐受性，提高治疗效果。

6.中医药治疗

在用西药治疗的同时应用中医药治疗可减少病人对化疗、放疗的反应，增强机体抗病能力，促进康复。

(二)对症治疗

1.控制疼痛

治疗癌痛的目的不仅是缓解疼痛，还要预防疼痛的发生(即持续地控制疼痛)。治疗疼痛有药物治疗和非药物治疗两大类：

(1)药物治疗：止痛药物是控制癌痛的基本方法，使用止痛药的原则是个体化，即针对病人的具体情况区别对待。使用止痛剂应注意以下事项：

1)三阶梯用药方案：应按世界卫生组织(WHO)推荐的癌痛控制的三阶梯止痛方案用药：①第一阶段：轻度疼痛，采用非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)等；②第二阶段：中度疼痛，采用弱阿片类药，如曲马朵、可卡因、布桂嗪等；③第三阶段：重度疼痛，采用强阿片类药物如吗啡、哌替啶、美沙酮等。

2)按时给药：在24小时内定时给药，而不是疼痛发作后才给药，按时给药可使药物在体内维持一定的浓度，有助于预防疼痛的再发作。

3)给药途径：首选口服给药，如口服困难或严重呕吐时可经直肠给药，上述方法无效或无法实施时考虑非胃肠道给药，应尽量避免肌肉注射(吸收不完全与注射引起疼痛)，有条件时可采用病人自控用药(PCA)，即将一特殊装置置入患者体内如静脉，患者自己控制电钮注射药物。

4)预防及处理药物不良反应：如第一阶段止痛药可出现胃肠不适、消化道溃疡、出血等异常；第三阶段药物如吗啡等，最常见的不良反应是恶心和便秘等，应注意预防及处理。

(2)非药物治疗：

1)创伤性治疗：姑息性放疗可控制骨转移引起的疼痛；姑息性手术可以减轻疼痛及其伴随的梗阻或压迫症状。

2)非创伤性治疗：物理治疗和心理治疗(详见护理部分)。

2.呼吸困难的治疗

(1)消除气道阻塞的可逆性因素：如用β2受体兴奋剂解除支气管痉挛；用麻醉性镇咳药控制刺激性咳嗽；使用小剂量麻醉剂和镇咳剂可明显缓解严重的呼吸困难。

(2)胸腔积液的治疗：胸腔积液引起呼吸困难与疼痛时，应进行胸腔穿刺抽液或闭式引流，若胸水反复发生可注射硬化剂使潜在的胸膜腔闭塞。

参考文献

[1]张振峰,张承惠,张伟章,吴沛宏,卢丽霞,李家尧,伍尧泮,林浩皋.CT增强薄层扫描异形血管强化征对小肺癌诊断的价值[J];癌症;2001年01期.

[2]刘晓杰,张卫星,高桂芬.周围型肺癌CT征象与p53蛋白异常表达关系的研究[J].中国肺癌杂志;2002年01期.