ERCP联合EST治疗胆总管结石的护理

ERCP联合EST治疗胆总管结石的护理

王雪敏

兰州大学第一医院肝移植病房甘肃兰州730000

【摘要】目的探讨通过内镜治疗胆总管结石的救治方法和所需注意的问题方法分析内镜治疗患者的资料结果经过积极的治疗，患者治愈出院。结论我科自2006年至今，使用ERCP联合EST治疗的胆总管结石的患者，经术前、术后的精心护理，取得了满意的疗效。

【关键词】胆总管结石；内镜治疗；护理

随着生活水平的提高，胆管结石的发病率在高发区可达20%，开腹手术创伤大，残留率高，住院长，并且对有其他重要脏器疾病的患者有一定的风险。内镜治疗相比之下，保持了胆道系统的完整性，创伤小，并发症少，疗效显著，恢复快，残留结石率低等特点。因此，内镜治疗在临床的应用越来越广泛。现将内镜治疗胆总管结石患者的护理体会总结如下。

术前护理

1、疼痛：向患者简明讲解疾病的病因，引起的原因以及疼痛的发生部位，使患者对疾病有明确的了解。指导患者缓解疼痛的方法，如取舒适的体位休息，深呼吸及听音乐等分散注意力的方法。对于经以上方法仍不能缓解疼痛并且诊断明确的患者，必要时遵医嘱给予654-2、双氯灭痛胶浆等药物，以减轻疼痛，监测生命体征，观察腹部症状和体征及有无寒颤、高热。

2、焦虑和恐惧心理：患者入院后，应热情接待患者，主动介绍病区环境和相关的规章制度，介绍责任医生和护士，提供安静舒适的环境，减少不良刺激注意休息。耐心倾听患者的诉说，查明原因并进行心理疏导，介绍相同疾病良好的预后信息，鼓励家属陪伴患者，树立信心。

3、缺乏疾病、手术、预后和康复的相关知识：耐心讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性，讲解手术方式、麻醉方式和碘过敏试验、右手置静脉留置针、术前使用镇静剂和消泡剂等术前准备的注意事项，消除患者顾虑。

术前宣教

1、饮食：进食清淡易消化食物，术前禁食8h，禁水4h，以防因麻醉引起术中呕吐而发生误吸危险。

2、指导患者保证充足的睡眠，预防感冒。指导练习正确的咳嗽、咳痰方法，以及床上使用便器的方法。

3、术前晚洗澡，剪指甲，护士会为您清洁鼻腔，观察有无鼻出血、鼻腔骑行。术日晨更换清洁手术衣，如有可拆卸的假牙需取下，金属配饰等物品也应取下，以免影响术后设备的正常运行。

4、对患者进行心理疏导，指导减压方法，鼓励家属陪伴和支持。

术后护理

1、保持呼吸道通畅，预防肺部感染：患者术后返回病房，给予去枕平卧位4h，鼻导管吸氧2L/min，心电监测，尤其是呼吸频率的监测，必要时监测血气分析，观察神志、意识、口唇有无发绀。指导患者掌握有效咳嗽、咳痰的方法和技巧，痰液粘稠不宜咳出的患者，可给予化痰药物进行雾化吸入，并指导“口吸鼻呼”的方法及拍背的方法和技巧。

2、补充维持机体需要量：患者因疾病的消耗和术后禁食水，导致机体正常的水和营养物质摄入不足。为提供正常的机体需要，术后应准确记录出入量，防止水、电解质失衡，遵医嘱进行合理的补液安排，根据患者的状况和药物的性质合理调节输入速度。监测血生化离子指标，禁食期间可采用全胃肠外营养，同时做好静脉置管的维护。恢复饮食后指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的低渣饮食。

3、改善术后自理能力的缺失：患者麻醉完全清醒后并且生命体征平稳，可协助患者采取舒适卧位，运用ADL量表对患者进行准确评估和指导，协助保持患者颜面和身体皮肤的清洁，给予口腔护理，涂抹唇膏，防止口唇干裂，患者便后要协助保持会阴、肛门部清洁度，增加的舒适感。使用卫生垫巾，保持床单的清洁干燥，加强安全的管理，必要时床档打起，防止坠床等意外的发生。

4、预防各类导管的滑脱：根据导管滑脱量表的评估，进行预防导管滑脱的宣教，同时说明各类导管在术后发挥的作用，放置的位置以及保证导管通畅的注意事项。妥善固定鼻胆管，使用粘合度较好的胶贴进行鼻翼、耳旁双重固定的方法，加强巡视，检查导管是否通畅，观察引流液的颜色、量和形状，做好记录。正常胆汁为金黄色或深褐色，长期胆道梗阻为深黄色后酱油色，梗阻缓解后颜色逐渐为淡黄色。引流胆汁正常量应大于3000ml/天，无腹痛、发热则说明引流情况良好。

5、预防压疮的发生：患者术后因体位和营养摄入不足，易造成受压皮肤的损伤。应保持床单和患者皮肤的清洁干燥，黄疸并伴有皮肤瘙痒的患者，应协助修剪指甲，告知勿抓挠。指导术后如何移动身体，正确使用便器。每日更换鼻胆管胶贴，观察鼻翼及鼻粘膜有无受压，每日变换受压部位，预防小压疮的发生，使用石蜡油或红霉素软膏涂抹鼻腔粘膜，改善带管患者鼻腔干燥的状况。加强巡视，严格床头交接皮肤状况。

并发症的观察

1、急性胰腺炎：主要是由于多次反复插管、造影剂注射过度或切割时电凝过度造成胰管开口处充血水肿，胰液流出受阻所致，故术后6h、12h应查血、尿AMY，如患者出现腹痛、腹胀、发热、恶心呕吐、血、尿AMY升高，可遵嘱给予禁食水、胃肠减压、抑制胰腺分泌和抗感染治疗。

2、急性胆管炎：主要因乳头切开不够大，残余结石嵌顿或切开乳头区肿胀，胆汁引流受阻所致。可表现为术后12h内上腹痛，高热，黄疸加重，右上腹压痛，严重者可出现中毒性休克。除严密观察生命体征外，还应记录尿量，检查皮肤黏膜是否有瘀斑，监测出凝血时间，给予物理降温，吸氧，使用抗生素，病情加重者，应在十二指肠镜下行乳头肌切开去石或放置鼻胆管引流。

3、穿孔：主要是由于乳头切开过大，切开方向错误，失控切开等。早期出现上腹痛并持续性加重，可向背部放射，X线可发现膈下游离气体。先给予保守治疗，禁食水，胃肠减压，抗生素应用，引流胆汁防止加重腹膜炎，若加重应行外科手术。

4、出血：如发现患者出现黑便，呕吐咖啡样胃内容物，面色苍白，四肢发冷，血压下降等情况时则提示有出血。应快速补充血容量，应用止血药物，失血量大、有休克倾向的患者应及时手术。

讨论总结

随着内镜器械和操作技术的不断进步，ERCP/EST已经成为治疗胆总管结石的首选方法，通过这一治疗，绝大多数患者的结石可顺利取出，减轻患者疼痛，缩短住院时间，降低住院费用。通过近十年来护理ERCP/EST手术的患者的观察，我发现做好患者及家属围手术期的心理护理，可更好地配合治疗；术后严密观察生命体征和腹部体征、引流液的情况；掌握并发症的原因、症状、体征，对并发症早预防、早发现、早治疗。掌握以上几点，才能更加方便我们的工作，更好的促进患者的健康恢复。

参考文献：

[1]黄红春.王秀敏等.内镜逆行性胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗肝外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15（3）

[2]李兆涛.崔西玉.老年病人ERCP术后胰腺炎的高危因素探讨及对策[J].中国内镜杂志，2006，12（3）