急性心力衰竭的发病机制及临床表现

急性心力衰竭的发病机制及临床表现

陈小红

陈小红（清远市中医院广东清远511500）

【摘要】急性心力衰竭是心血管常见疾病之一。笔者结合自身工作经验，对急性心力衰竭临床发病病因和临床表现进行分析。力图为同行工作者提供一定的参考和借鉴。

【关键词】急性心力衰竭；发病诱因；临床表现；临床诊断

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A

一、急性心力衰竭概述

（一）心力衰竭分类（1）急性心力衰竭与慢性心力衰竭；（2）低排血量型心力衰竭与高排血量型心力衰竭；（3）收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭；（4）左心力衰竭、右心力衰竭与全心力衰竭；（5）其他：难治性心力衰竭或顽固性心力衰竭是指经强心、利尿、扩血管等治疗无效或效果不佳的心力衰竭。

（二）急性心力衰竭的定义急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征，先前可有或无心脏病变。急性心力衰竭按部位分为急性左心力衰竭和急性右心力衰竭，其中以急性左心力衰竭最常见。

二、急性心力衰竭病因和发病机制

（一）急性左心力衰竭各种可以导致左心收缩、舒张功能障碍或者左室前后负荷压力增加的因素，使心排血量在短时间内急剧下降，一方面导致肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kPa(36mmHg)时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿；另一方面左心室排血量严重下降可导致心源性休克、心脏骤停、晕厥等，最终死亡。常见的病因有：急性心脏容量负荷加重；急性心脏压力负荷加重；急性的心肌收缩无力；急性的心室舒张受限制。

（二）急性右心力衰竭急性右心力衰竭多继发于急性左心力衰竭，很少单独出现，多见于急性大面积肺栓塞、急性右室心肌梗死、肺动脉瓣狭窄、特发性肺动脉高压等疾病。具体表现为右心收缩、舒张功能障碍或者右室前后负荷压力增加，使右室心排血量在短时间内急剧下降，出现肺循环灌注不足和体循环淤血。

（三）发病诱因（1）感染：呼吸道感染如病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭最常见、最重要的诱因；（2）过度体力劳累或情绪激动；（3）心律失常；（4）血容量增加；（5）治疗不当：如不恰当停用洋地黄类药物或降压药等；（6）其他因素：如严重贫血或大出血使心肌缺血缺氧，心率增快，心脏负荷加重均可诱发心力衰竭。

三、急性心力衰竭临床表现

（一）急性左心力衰竭急性左心力衰竭根据心脏排血功能减退程度、速度和持续时间不同以及代偿功能的差别有下列几种表现。

1.以不同程度的肺淤血、水肿为主要表现的综合征（1）急性肺水肿为左心力衰竭的主要表现，表现为突然端坐呼吸、剧烈气喘、面色青灰、唇指发绀、冷汗淋漓、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咳出或自鼻、口涌出大量粉红色泡沫样血痰，甚至咯血；（2）急性失代偿的心力衰竭伴有急性心力衰竭的症状和体征，但病情较轻，没有达到急性肺水肿的标准；（3）高血压性急性左心力衰竭有急性心力衰竭的症状和体征，伴有血压升高和相对较好的左心室功能，胸部影像学检查有相应的急性肺水肿的征象；（4）高心排性心力衰竭是具有高心输出量的特征，通常伴有心率增快(由心律失常、甲亢、贫血、Paget病、医源性引起)、四肢温暖、肺淤血，感染性休克时还可能出现低血压。

2.以不同程度心脏排血量减少为主要表现的综合征（1）心源性休克。由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心源性休克。心源性休克尚没有明确的血流动力学参数的标准，但其通常是血压下降(收缩影压<90mmHg或平均动脉压下降>30mmHg)和(或)少尿心[<0.5ml／(kg-h)]，脉搏>60次／分，伴或不伴器官淤血茗的表现；（2）心源性晕厥。主要由于急性心脏排血受阻或严重心律失常导致心排血量不足而引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失，称为心源性晕厥。晕厥发作持续数秒钟时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿斯综合征(Adams-Stokessyndrome)；（3）其他特殊的表现心脏骤停。

（二）急性右心力衰竭

急性右心力衰竭多数源于左心力衰竭，故常兼左、右心力衰竭的临床表现，如胸闷气短、活动耐力下降、上腹部胀痛、颈静脉怒张、肝脾肿大、外周水肿等等。单独的急性右心力衰竭系急性肺栓塞所致，患者起病急剧，突发呼吸困难、剧烈胸痛、烦躁不安，继之恶寒高热、咳嗽咯血，可合并严重心律失常或休克，重者可迅速昏厥、死亡。

（三）辅助检查

1．急性左心力衰竭

（1）胸部影像学检查。不但可以用于明确诊断和鉴别诊断，还可以用于评价治疗效果。对于所有急性左心力衰竭的患者，胸片和其他影像学检查宜尽早完成，以便及时评估已经存在的肺部(肺淤血、水肿)和心脏病变(心脏的大小及形状)的程度；（2）心电图。心电图可以辨别节律，可以帮助确定急性左心力衰竭的病因及了解心室的负荷情况；（3）实验室检查。①对全身状态的整体评价：如电解质、肝肾功能、血糖、感染的标记物等等；②对全身氧合情况的评价；③血浆B型利钠肽(BNP)：BNP在心室室壁张力增加和容量负荷过重情况下由心室释放，它有很高的阴性预测价值；（4）血流动力学检查。加强血液动力学监护，对早期发现和指导治疗至关重要；（5）超声心动图。评价基础心脏病变及与急性左心力衰竭相关的心脏结构和功能改变。

通过置入动脉导管、中心静脉导管和肺动脉导管等方法，监测动脉血压、中心静脉压、肺动脉压力、肺毛细血管楔压等以评估心血管血液动力学的情况。其中，肺动脉导管对于急性左心力衰竭的诊断不是必须的，但对于同时并存心肺疾病的复杂患者，它能鉴别心源性和非心源性机制，以便指导治疗。长时间放置肺动脉导管使并发症增多，故仅在需要获得关于患者的体液状态特殊数据时才插管，且一旦病情稳定后应尽快拔除。左心力衰竭患者的血流动力学变化先于临床和X线改变，肺动脉楔压(PCWP)升高先于肺淤血。

2急性右心力衰竭

（1）胸部影像学检查。X线表现的特异性不强，可具有各自基础病的特征；（2）心电图。心电图多显示右心房、心室增大或肥厚带来的表现。其中，急性肺栓塞时心电图变化由急性右心室扩张所致，急性右室梗死时右胸导联可有ST段抬高；（3）实验室检查。①对全身状态的整体评价；②对全身氧合情况的评价：动脉血气分析、静脉血氧饱和度的测定和脉搏血氧测定等对于评价全身的氧供需平衡很有价值；③其他：如D—二聚体明显升高可以预测急性肺栓塞等。（4）超声心动图。除了可以发现右心室收缩期和舒张期超负荷、肺动脉高压及右室心肌梗死等相应的表现外，还可以明确某些基础心脏病如先心病、瓣膜病等心脏结构的异常；（5）其他肺通气／灌注扫描、肺血管增强CT以及选择性肺动脉造影对肺栓塞的诊断具有指导意义。肺CT检查亦可帮助鉴别心肌炎、心肌病、COPD等疾病。

四、急性心力衰竭临床诊断

急性心力衰竭是一组I临床综合征，对其诊断除了明确心力衰竭本身以外，还应该包括明确急性心力衰竭发作原发疾病和诱发因素，以及心力衰竭本身可能带来的并发症，以便综合评估指导治疗。所以，急性心力衰竭的诊断包括三方面：1．急性心力衰竭病因和诱因的诊断结合相应病史、临床症状和体征，根据不同的病因和诱因，选择针对性的辅助检查以明确诊断，指导治疗。2．急性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床症状和体征，同时辅以相应的辅助检查如ECG、胸部X线、生化标记物和多普勒超声心动图等。3．急性心力衰竭并发症的诊断通过病史、临床症状、体征和辅助检查及时监测以便预防并发症的出现，或早期明确并发症的诊断，给予相应治疗。

参考文献

[1]陆志刚.急性心力衰竭的新定义.中国出药方，2010(5).

[2]马翠涛.急性心力衰竭142例临床分析.中国医药导报，2010(4).