急性期脑出血治疗进展研究

急性期脑出血治疗进展研究

韦武腾

韦武腾(广西来宾市人民医院神经外科广西来宾541600)

【摘要】脑出血（ICH）是神经科常见的一种急症，具有较高的致残率和死亡率，治疗方式一直并未获得突破性的进展。早期的降压止血、手术治疗，以及重组凝血因子VIIa的疗效均存在了一定的争议。本文对各种常用的手术治疗相关问题以及早期的降压止血治疗进行综述研究。

【关键词】急性脑出血止血治疗手术治疗

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0370-02

脑出血(ICH)是具有最大破坏力的脑卒中亚型，因非外伤引发的脑实质内出血，占脑卒中病人10%-20%[1]。高血压是其最常见的病因。脑出血是神经科一种急症，高达43%-51%的住院率，且多数幸存患者会出现不同程度的神经功能障碍[2]。虽然对ICH并无明确有效的治疗方式，但伴随着对脑出血病例生理机能的认识及影像学的深入发展，出现了各种新型的治疗方法。以下对急性脑出血治疗方法进展研究进行综述。

1、早期降压治疗

高血压是引发脑出血的最常见病因，通过降压治疗脑出血是一项研究的方法。通过对近期完成的一项脑出血后早期降压治疗试验表明，脑出血后早期降压治疗是一项可行的治疗方法，研究结果表明早期降压治疗并未造成患者的神经功能恶化，也没有产生较明显的副作用。不过早期降压治疗可否有效缓解患者临床治疗结果仍需进一步深入研究探讨。美国2010版脑出血治疗指南意见在修改之后提出：如患者的收缩压处于150-220mmHg，立即降低血压至140mmHg是可能安全的做法[3]。不过现有治疗方案并无明确的实例证明，存在不确定性，因此需要能够明确的试验或临床数据资料对早期降压治疗有效性进行支持或反驳。

2、重组凝血因子VIIa

2008年国际卒中会通过重组活化因子VIIa试验，结果表明rFVIIa对减少脑出血患者血肿体积扩大具有一定的疗效，但在降低严重致残率、死亡率方面却缺乏有效的作用。缺血性卒中、急性冠脉综合征等血栓并发症风险会将rFVIIa潜在益处抵销；同时受到价格昂贵，治疗时间窗短等因素的影响，在脑出血治疗应用中严重受限[4]。美国2010版脑出血治疗指南意见提出：作为对抗口服抗凝药造成脑出血的药物并不能常规推荐rFVIIa，虽然其具有限制脑出血后血肿扩大的应用疗效，但同时也增加了血栓形成的风险，患者临床获益并不具有明确性，因此不推荐在脑出血治疗中应用rFVIIa[5]。

3、手术治疗

急性期脑出血采用手术治疗能将血肿有效清除，可预防脑损伤，对于预防血肿本身发挥毒性物质形成的脑水肿也有积极的预防作用，所以在6h内早期对血肿进行清除应用前景极大[6]。主要手术治疗方法如下：

（1）神经内镜辅助锁孔手术治疗

这种治疗方法是内镜控制下显微外科治疗，基于内镜下进行操作，能够提供清晰的放大图像以及良好的照明，便于医师对血肿进行清楚的观察和止血，能保留微骨窗开颅优点，利于对深部出血进行有效控制，起到保护血肿壁的作用，从而实现侧壁出血的妥善止血。杨应明[7]研究结果表明，皮层锁孔显微直视术对重型高血压脑内血肿治疗方面疗效显著，是最佳手术方法。

（2）立体定向血肿抽吸术

此种手术治疗方式借助MRI和CT做引导，可在血肿中心准确置入吸引管或穿刺针，不但能进行单纯的抽吸，而且还能在血肿内注射溶栓药物方便术后引流，或利用超声外科吸引器先破碎掉血凝块，然后再进行吸收。立体定向血肿抽吸术对于深部小血肿特别适用，而存在较大血肿的患者可采用多靶点置管引流，此种手术治疗方式具有微创优势。如高血压脑出血患者的幕上出血量高于30mL，则可以采用纤溶技术与YL-1型一次性颅内血肿穿刺针相结合的方式进行治疗[8]。但此项手术治疗方式存在了一定的局限性[9]：①术中对血肿进行破碎的时候极易形成血管壁、脑组织的损伤，会形成新的出血现象；②对于出血破入脑室等脑内深部大量出血病例临床疗效并不十分理想；③很难一次性实现血肿的迅速彻底清除，存在诱发局部感染或颅内感染的可能性。

（3）神经导航辅助微创手术

虽然伴随着神经导航技术的不断发展及广发应用，采用神经导航辅助微创手术实施脑出血治疗取得了一定的疗效，但依然需要进一步进行临床效果的证实[10]。

（4）单纯神经内镜手术

结合B超定位技术、立体定向技术，可以将内镜直接导入血肿的中心部位，此种手术治疗方式手术治疗时间短，具有较小的侵袭性和并发症[11]。采用直观操作，可严格控制在血肿的中心进行吸除血肿操作，不会对血肿腔壁造成损伤，还能及时发现出血现象并进行及时止血措施[12]，不过此项手术治疗方式的手术空间术野相对有限，内镜操作通道只允许一种手术器械通过，对较大出血情况难以控制，处理较大的血肿时相对较困难。Auer[13]等研究表示，采用内镜下清除血肿患者出现皮质下出血病死率明显降低，达到40%的痊愈率，比内科治疗明显增高，功能恢复情况也比内科治疗组疗效显著。

（5）手术时机

理论上是越早清除血肿越好，这样可有效减少血肿发散的有害成分造成的脑组织继发性损伤，不过在6h内进行手术以及引起再出血风险，再出血风险以及术中、术后能够有效避免再出血在一定程度上决定了手术时机的选择[14]，目前超早期止血问题并未获得完全妥善解决，因此过早手术会带来再出血风险，所以目前理想的手术治疗时机仍需进行进一步的研究探索。Brott[15]通过对103例＜3h的超急性期脑出血患者进行初次、1h和20h的CT扫描头颅显示，表明患者中有38%存在继续出血现象，出现血肿扩大病例超过了33%，在6h之内多发继续出血现象。

综上所述，脑出血并无更为有效的治疗方式，各种常用手术治疗也都存在了一定的不利因素，早期的降压止血治疗也并无明确的疗效实例。因此需要进一步的研究探讨。

参考文献

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