胃癌螺旋CT的诊断与鉴别诊断

胃癌螺旋CT的诊断与鉴别诊断

姜浩芝1张鑫2

姜浩芝1张鑫2（1江苏省淮安市第一人民医院影像科223300；2淮安市第四人民医院影像科223000）

【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0097-02

胃癌是最常见的恶性消化道肿瘤之一。传统的诊断主要依靠钡餐及胃镜的检查，虽然能观察到胃腔内的病变．但无法观察到壁内及壁外生长的肿瘤。更为重要的是胃镜不能了解胃癌对周围组织器官是否侵犯，以及有无其它脏器、淋巴结的转移及种植。随着螺旋CT的普及应用，CT越来越多用于胃肠疾患的检查。收集临床、手术病理确诊的胃癌患者30例，现将相关影像学资料总结报告如下：

1.资料和方法

1.1一般资料2010年3月～2011年8月收治胃癌患者30例，其中男性23例，女性7例。年龄34～78岁，平均56岁．均做过胃镜或钡餐检查，所有病例均经病理诊断确诊，临床主要表现为中上腹的不适，无规律性的疼痛，伴有恶心、反酸等症状。

1.2检查前准备胃的CT检查患者必须禁食、禁水至少5h以上。胃内无残留物。检查前约10min口服温开水600ml，邻近检查时再喝400～600ml，水是目前胃肠道CT检查最常用的口服对比剂，服水低张动态增强扫描是目前胃癌CT检查主要采用的方法，Shimizu等[1]认为此方法可使肿瘤内部组织结构显示更清楚，并有利于评估胃癌浸润深度。

1.3体位及扫描方法常用体位为仰卧位，体位变换的原则是水充盈法病变部位置于低位。扫描范围上界为膈顶，下界可根据不同的需求有所不同，一次憋气即可完成扫描。用高压注射器从肘前静脉注射对比剂75-100ml，注射流率3ml/s，胃癌增强扫描主要包括动脉期、门脉期及平衡期，动脉期20-30S、门脉期60-70S、平衡期3-4min。动脉期胃周动脉和胃癌强化显著，因为胃癌血供相对丰富，其强化较早，故动脉期显著强化，门静脉肝脏强化显著，门静脉期扫描对于确定有无肝转移和门静脉癌栓则是必要的，平衡期扫描显著提高了胃癌的T分期的准确度。

2.结果

2.1肿瘤部位病变部位于胃窦部17例，胃底贲门部12例，体部1例。

2.2胃壁不同程度增厚以胃窦部、胃底贲门及体部多见。

2.3软组织肿块本组有11例肿瘤向腔内外生长形成不规则软组织肿块。表面往往高低不平，其中内外同时生长3例。

2.4肿瘤侵犯邻近结构本组均有突破浆膜面向胃周侵犯。其中侵犯胰腺1例，表现为胃后壁与胰腺问的脂肪层消失，胰腺形态改变。肝脏受侵1例，表现为与肝左叶境界不清，部分融合。

2.5淋巴结转移腹内淋巴结以直径≥10mm作为阳性标准[2]。本组检出淋巴结肿大10例，多数位于后腹膜及胃小弯侧。

2.6远处转移本组肝转移1例，表现为肝实质内大小不等的类圆形的低密度灶，腹水1例。

2.7密度及强化方式：CT平扫为软组织密度，增强后动脉期和门静脉期呈明显强化，平衡期则强化消退，其强化程度高于正常的胃壁。病变显示较为清楚，本组中均有强化，大部分呈均匀强化，少部分可呈团片状或夹心面包样强化。

3.讨论

胃癌的基本CT征象(1)胃壁增厚:在扩张良好情况下，著胃窦部厚度超过3mm，胃体部超过5mm，胃底部超过7mm，应认为有胃壁增厚。肿瘤胃壁呈局限性或浸润性增厚，柔软度消失，癌肿侵犯浆膜层或邻近组织后，常伴有不规则小结节突向胃腔。(2)软组织肿块：病变呈肿块状，向胃腔内、外或同时向内外生长，肿块可为孤立性隆起，也可为增厚胃壁胃腔内明显突出的一部分，肿块的表面不光滑，可呈分叶、结节或菜花状，可伴溃疡。(3)溃疡：胃癌形成腔内溃疡，在CT图像可以更好地显示溃疡这一特点，溃疡所形成的凹陷边缘不规则．底部多不光滑。周边的胃壁增厚较明显，并向胃腔内突出，在肿块或增厚的胃壁上看到溃疡与环堤，即“腔内型”龛影。(4)环堤：表现为环绕癌性溃疡周围的堤状隆起，依癌肿生长方式的不同，环堤的外缘可锐利或不清楚，依胃形态的位置不同，环堤在CT横断图像的表现也不尽相同，当CT机扫描层面与癌肿重叠时，可显示病灶的剖面像，比较容易判定环堤的隆起高度及其基底部与周围胃壁的关系。当病灶与扫描层面平行时，则应根据连续的扫描层面、病灶的形态变化的顺序，判断癌肿的隆起与凹陷及与周围胃壁的关系。当判定有困难时。可通过三维重建显示环堤与溃疡的关系。(5)胃腔狭窄：胃壁广泛性增厚，胃腔缩小、狭窄、变形，壁僵硬，CT表现为在胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，狭窄的胃腔边缘较为僵硬且不规则，多呈非对称性的向心狭窄，伴环周非对称性胃壁增厚。以全胃癌与胃窦癌多见。(6)粘膜皱襞改变：粘膜皱襞在CT横断图像上表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起，连续前面显示嵴状隆起间距的形态出现变化，问距的逐渐变窄、融合、消失标志着粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。这些细微变化在三维图像上能较好地再现出来。(7)胃壁异常强化：胃壁出现异常强化是胃癌很有意义的CT征象，增强时机对于显示病灶有较大影响，粘膜面病灶在注射造影剂后40s左右，即可明显强化，而侵入肌层的病变其高峰时间则在粘膜面强化之后，一般在50～60s之间出现，并较正常胃壁强化明显，时间延长。

胃癌的间接征象(1)胃周改变:胃周脂肪层模糊、消失，肿瘤直接侵犯周围脏器。胰腺体尾部位于胃之后方，最容易受累[3]。(2)转移：局部或远处淋巴转移以及血行转移、腹腔种植。淋巴结转移是胃癌的主要转移途径，胃癌多在晚期发生血行转移，胃癌组织浸润穿透浆膜外，发生种植转移[4]。

鉴别诊断

胃溃疡CT虽然不作为胃溃疡的首选或常规检查，但在溃疡性疾病的鉴别诊断上仍有一定价值。胃溃疡的CT表现为溃疡、胃壁水肿和瘢痕性改变等综合征象。溃疡形成的胃壁缺损，依胃壁水肿程度不同在CT表现上有较大差异。当不伴有明显胃壁水肿和瘢痕性改变时，在轴位CT图上，溃疡表现为胃壁碟形凹陷、周边胃壁增厚不明显，如不仔细观察容易遗漏病灶。此时应采用不同的窗宽、窗位。当溃疡侵及浆膜或浆膜下层时，由于瘢痕因素的作用可引起胃壁浆膜轮廓的凹陷和不光滑，浆膜外可出现较明显的水肿，表现为无明显强化的水样低密度区，是与胃癌鉴别的一个很有价值的征象。

胃息肉表现为胃腔内结节状块影，可带蒂，边缘光滑，相邻胃壁厚度正常，蠕动良好。

胃平滑肌瘤表现为胃部软组织肿块，好发于胃近侧的侧壁如胃底和胃体部，胃窦部较少，可向腔内或腔外突出，或同时向腔内外突出呈哑铃状。增强扫描CT值增高达50HU左右，或高于平扫的1～1.5倍，强化高峰在团注后1～2min，而胃癌在30s左右即可明显强化。无周围脏器浸润及转移。

胃平滑肌肉瘤主要表现为肿块可向腔内、腔外或同时向腔内外突出，常呈不规则形或分叶状，境界较胃癌清晰，肿块直径大多数＞5cm，大部分密度不均匀，周边为增厚不等的软组织密度影，中心可见囊变或坏死低密度区，钙化少见，为斑点状小钙化。增强后，肿块周边出现强化显著，CT值达60～80HU，而中心坏死囊变无强化，肿块表面可形成一个或多个溃疡，大肿块小溃疡为其特点。溃疡也可穿孔形成窦道，发生相邻器官浸润与转移，肝脏为最常见的转移部位。腹膜转移表现为网膜或肠系膜脂肪密度增高呈网格状改变，其内侧可见小结节，甚至形成肿块或“网膜饼”。

胃恶性淋巴瘤胃壁增厚超过1cm，范围较广，外缘光滑或轻度分叶状，胃和邻近器官间的脂肪层完整，肾门上淋巴腺肿及/或广泛的主动脉周围淋巴肿[5]。

CT检查胃癌的价值大多数患者CT检查前已有胃镜或钡餐检查结果，但对于病灶的大小、侵犯范围以及有无淋巴结和远处转移还很不清楚，而CT检查刚好补充和完善了病历资料。CT检查不仅能了解病变的大小、范围与周围浸润程度、有无淋巴结转移与腹腔内种植以及有无肝脏等远处转移，而且根据这些表现可以对胃癌进行TNM分期和指导临床制定治疗或手术方案，这一点在临床工作中已被越来越多的临床医师所认同。

参考文献

[1]Shimizuk,hok,MatsunagaN.eral,DiagnosisofGastricCcancewithMDCTUsingtheWater-fillingMethodandMulti-planarReconstruction:CT-histologicCorrelation[J].AJR.2005,185(11):1152-1158.

[2]葛路岩，刘冰，杨晓峰，等.螺旋CT在进展期胃癌诊断中的应用价值[J].河北医药，2010.32(19):2721.

[3]曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学[M]，北京:人民军医出版社,1998:508.

[4]陈国玉，吴文溪.外科学[M].北京：科学出版社，2006.440.

[5]李果珍，戴建平，王仪生，临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社，1994.491.