病案档案全程质控之我见

病案档案全程质控之我见

邵蓓

（上海市嘉定区中医医院上海201800）

【摘要】医院工作不仅仅联系着社会，也关系到无数患者的生命健康，既存在独特性，又存在普遍性。病案档案作为能够体现医院真实实践的记录，是医院管理过程中重要的信息资源，同时对于医院来说也是宝贵的财富。真实且完整的病案档案不仅记录了医务人员对疾病诊治的过程，同时是对医院工作进行检查和监督、科学管理的可靠依据。因此加强病案档案管理，加强医务人员的行为规范，提高服务质量，是目前社会必需的。

【关键词】病案档案；病案质量；全程质控；病案管理标准化。

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2019）01-0329-02

引言

上海市嘉定区中医医院是一所二级甲等中医（综合性）医院，2017年医院全年门急诊人次95万余，出院7000余人次。医院现有病案档案115062卷，随着医院的不断发展，其数量还在不断增加。医院病案档案在医院管理工作中地位举足轻重，成为了医院管理中重要的一部分，为医院管理提供了重要依据。

1.在医院病案档案管理过程中主要存在的问题

1.1由于历史的原因，长期以来，医院的病史记录，一般是由医院病史室保管的，没有纳入档案管理体系。而病案管理工作人员多为护理或计算机等非档案管理专业人员，工作重心以ICD编码为主，制约了病案档案工作的发展。

1.2病案档案作为一种特殊的专业档案，与其它档案在管理上是有一定区别的，病案档案的管理既要符合一般档案的原则，又要适合它的特殊业务要求，而《医疗机构病案管理规定（2013年版）》只对病案档案装订顺序作规定，业务上没有明确的具体指导，病案书写潦草、简单、涂刮修改现象屡见不鲜，由于少数医师不重视归档时间，病案资料不能及时、完整归档。病案档案在档案的形成、保存与使用各环节无法按照专业程序进行。

1.3医院病案室基础设备缺乏，未按照档案库房的要求建设，又未在档案局的监管范围，虽然医院对病案室的建设有所增强，但发展与需求仍相差甚远。库房偏小，无单独阅览室，办公条件较差。

1.4病案档案管理手段和方法还相对落后，以比较传统复印的方式复制或查阅病案资料，档案利用需完成调卷、复印、归档工作，这样的操作无法提高工作效率。

2.推动管理规范化，使病案档案质量得到提高

2.1规范病案档案管理制度，增强医务人员对病案管理的法律意识

病案档案的全程质控的目的是提高病案的工作质量通过对病案流程的各个环节进行有效的规范。其中包括建立健全有关病案管理的制度，提高病案管理各个环节的工作质量，加强监督岗位职责，保障病案完好无缺、提高归档的及时性和完整性。进行规范化的管理不仅仅能够使病案管理人员的责任意识和法律意识得到增强，并且使工作流程更加具有规则性，既能约束职业行为，同时还能减少了工作上的一些失误。每一份病案质量好坏的关键就是是否用合理的，有效的，科学的方法去开展病案管理工作。

2.2建立标准化病案档案全程质控，将事后检查转换为事前质量控制

规范化的病案不仅仅能够来衡量医院经营管理水平、工作效率和工作质量的好坏，也是医护人员为维护人民健康所做的努力，同时也是记录医护人员进行救死扶以及提高工作质量的手段。病历档案的失误在操作记录以及报告形成的过程中消失不见。

标准化的病案档案全程质控一般包括有三级质控：

第一级质控是住院医生对书写的病案作自我检查和自我评价，之后由主治医生和病区的主要负责人对此进行复查，发现问题后马上让住院医生自改。病区应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入住院病案。凡出院病案，原则上应在病人出院3日（72小时）之内全部归档，特殊情况（如病理等报告未及时回报）病案可在出院7日内归档。

第二级质控是回收至档案室的病案，档案人员负责出院病案的收集、整理、统计、上架和保管等工作，并按照以下顺序装订完整并保存：住院病案首页、入住医院时的记录、病程及手术前期讨论记录、麻醉同意书和手术同意书、麻醉术前的访视记录、核查手术安全记录、手术清点、麻醉、手术、麻醉术后访视、术后病程、出院、死亡、死亡病例讨论等记录、知情输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温报告单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。对不完整的病历应及时通知相关的责任科室、责任人进行限时整改。病案上架时坚持核对制度。认真核对架上前后病历的病案号，防止病历错位归档。当做科研、或者在教学的过程中需进行病历查阅、借阅时，应当向医教科提出申请，在医教科同意后还需办理相应手续后才能进行病历的查阅和借阅。查阅后应当立即归还，并且应该在7个工作日内归还借阅病历。病历借阅期间，借阅者应对所借病历负有保管的责任。通过这些举措使归档病案的质量得到保证。

第三级质控是医院病案质控委员会每月检查从各个临床科室抽5～10份的出院病案的质量，并且进行评审计分。评审的结果直接与医师的绩效挂钩，这样的措施才能使每个主管医师都能更加负责。这样的三级质控，不仅能够调动医护人员的积极性，并且能够有效的提高医院的医疗质量。

2.3树立现代病案质量观，探索现代化病案管理方法。

现代病案的质量观的好坏对于现代病案质量管理的系统工程建立起到重要作用，由只针对终末环节进行质量管理向进行全面质量管理的模式转换，并且实际业务的运用促进了现代病案质量观的完善和发展。因此医院应竭尽全力投入时间和精力开发病案质量管理控制系统，统一的病案书写规范、整理归档标准和病案质量检查标准及病案信息统计分析方法标准都能够体现出管理的标准化。

3.质量高的病案档案在医院管理中的实际应用

3.1在医学飞速进步的背景下，不断显现高新技术，在临床中开始大量的使用现代化仪器及新药物，因此很大程度上提高了病案使用率。档案室将每年获取的大量病案提供给科研人员。科研人员对这些病案进行分析，找到原始的病案信息，并对其进行标准的量化统计，使用这些科学的方式和方法，最终形成了编研成果，不仅使科研人员的劳动得到简化，而且有效地提高档案部门的服务质量和水平。

3.2对住院病人的各种疾病的数量及治疗情况的统计分析可以进一步了解所有病人疾病的情况，而且还能掌握每种疾病的治疗方法及治疗效果。这不仅仅是医院领导为加强医院管理而需要的非常重要详细的资料，同时也是临床医师的技术档案。通过对医疗需求的全面分析，为医院在病床配置，设备更新、医务人员调整等方面提供了有效的信息。

3.3仔细认真的分析病案中的新技术和新药物产品。这项工作需要将病人使用新技术和新药物前后产生的治疗效果进行详细的对比。为推广新技术，新药物的使用提供充分的力据论证。此外，对死者的年龄，姓名、性别、就诊时间，治疗方法、死亡时间及死亡原因等进行详细的统计。不仅可以了解死者的死亡原因，而且可以使医务人员能够对于各类奇怪的病症提出更多有效的治疗方法，以此来使医院的死亡人数降到最低。

3.4加强医院与医院之间联系，进行资源的合理共享。了解过相关信息的人都知道，城市中的单个医院的病案信息的管理条件是特别有限的，在这样刻薄的条件下，加强医院间的病案管理制度与它的信息交流，就显得迫在眉睫。假设能够将病案资源信息的共享遍布到整个医疗事业当中。病案管理制度的加强，促进了医疗事业的繁荣发展，并且加强了医院之间的联系，提高了病人的治疗速度。

4.结束语

病案质量控制是医疗质量管理的核心部分。病案档案是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性，是病案质量控制的重要依据。加强病案档案的全程质控应该引起医院管理者和广大医务人员的普遍关注。

【参考文献】

[1]彭盼,杨晓文.不同质控方法在病案质量控制中的应用效果[J].中国当代医药,2015,22(04):158-159.

[2]李廷珊,陈振兆,丁惠.现代病案质控观点与要素分析[J].现代医院,2016,13(01):139-140.

[3]周启东,田德茂.加强病案全程质控提高病案质量[J].中国卫生质量管理,2017,19(01):27-29.

[4]余武南.试析病案档案的全程管理[J].北京档案,2015(12):33-34.

[5]王轶欧.病案全程质量监控实施办法及效果评价[J].西部医学,2009,21(04):672-673.

[6]王美英,方亮,蒋惠英.病案质量的全程与重点监控[J].中国病案,2016(10):16-17.

[7]曾卡里.实行病案质量全程监控之效果探讨[J].传染病药学,2015(04):32-34.