两种置管方法在消化道肿瘤患者化疗中的应用效果比较

两种置管方法在消化道肿瘤患者化疗中的应用效果比较

彭利芬赖淑蓉黄漫容

彭利芬赖淑蓉黄漫容（中山大学附属第一医院胃肠外科510080）

【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0256-02

【摘要】目的探讨PICC与锁骨下静脉置管两种置管方法在消化道肿瘤化疗患者中的应用效果，为临床护理工作提供依据。方法将120例肿瘤化疗患者根据所选择导管类型分成PICC组和锁骨下静脉置管组各60倒，比较两组置管成功率、导管留置时间、并发症发生率。结果两组一次穿刺置管成功率、导管留置时间比较，PICC组显著优于锁骨下静脉置管组(均P<0.01)；两组并发症发生率比较，差异无显著性意义(P>O.05)，但锁骨下静脉置管组发生严重感染2例、血气胸1例、动脉损伤2例，PICC组无严重并发症发生。结论PICC一次穿刺置管成功率高、留置时间长，无严重并发症发生，可作为肿瘤患者长期化疗的首选。

【关键词】消化道肿瘤化疗PICC锁骨下静脉置管护理

我国消化道肿瘤的发病率和死亡率较高，手术切除为首选的治疗方法，但术后复发和转移率都较高，因此，化学治疗已成为消化道肿瘤治疗的重要手段之一。术后多周期的化疗对外周静脉的损伤和局部组织的刺激损伤较大。因此，建立一条好的静脉通道，不仅可减少患者因反复静脉穿剌造成的痛苦，更重要的是最大限度保护患者健侧上肢血管对于完成全周期化疗、减轻患者痛苦和化疗药物渗漏风险、提高生存质量具有重要的临床意义。锁骨下静脉穿刺置管和外周静脉置入中心静脉导管术(PICC，Peripherallyinsertedcentralcatheter)是临床广泛应用的一种静脉输液技术［1］。通过对两种深静脉置管的护理体会进行比较分析，为临床上消化道肿瘤化疗患者选择合适的静脉化疗工具提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2009年1月至2010年6月在我科住院化疗的肿瘤患者120例，男68例、女52例，平均年龄为48.5岁（19～78岁）。其中食道癌术后2例，胃癌术后35例，结肠癌术后43例，直肠癌术后40例。120例患者按置管方法分为PICC组(60例，称为观察组)和锁骨下静脉置管组(60例，称为对照组)。两组性别、年龄、病情、化疗方案比较，差异无显著性意义(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1置管材料与方法PICC组选用德国BRUVUR公司生产的PICC，规格为4F，患者平卧，穿刺侧手臂外展与躯干成900，选择贵要静脉、正中静脉或头静脉，用皮尺测量置管长度，常规消毒、铺巾、穿刺置管，用无菌敷料覆盖穿刺点。锁骨下组选用美国ARROW公司生产的抗感染双腔中心静脉导管，导管型号8F，备0.2%利多卡因5～10ml。患者去枕平卧，肩背部垫高，头偏向左侧，选择右侧锁骨中点下1.0cm为穿刺点，常规消毒、铺巾，于穿刺点局麻后穿刺置管用皮肤缝线缝合固定在皮肤上，覆盖无菌敷料。两组均行X线摄片了解置入导管位置。

1.2.2导管护理：PICC置管后，为尽量延长导管留置时间，减少置管并发症，精心的护理是非常重要的。两组均在术后第1天更换护肤贴膜及接头，此后，PICC每周换药1次，使用后用20ml生理盐水脉冲封管；锁骨下静脉导管每周换药两次，使用后用肝素生理盐水(浓度50U／m1)封管，肝素帽均每周更换1次。

1.2.3评价方法：（1）置管成功率。一次置管成功是指一针穿刺成功或3次以下的皮下探测血管动作；二次置管成功是指另选穿剌点穿刺，包括3次以下的皮下探测血管动作；三次置管成功为选择3次静脉。（2）穿刺异常及不良反应。穿刺异常是指导管堵塞、导管脱落、误入动脉。不良反应是指置管过程中发生气胸、局部感染、静脉炎及穿刺口渗漏等。（3）导管留置时间。从置管当日至拔管当日计算。

1.2.4统计学方法：计数资料采用χ2检验。计量资料采用t检验。

2结果

2.1PICC和锁骨下静脉置管成功率比较(表1)

PICC组56例均1次置管成功，4例二次置管成功；锁骨下静脉组1次置管成功33例，2次置管成功17例，3次置管成功10例。两组1次置管成功率比较，有显著性差异(P<0.05)。

2.2PICC和锁骨下静脉置管并发症发生情况比较(表2)

两组并发症发生率行精确卡方检验，p<0.01，具有显著性差异。其中锁骨下静脉组发生局部动脉损伤、导管相关性感染、气胸并发症、导管脱落、导管堵塞的例数多于PICC组，而PICC组发生静脉炎的例数则高于锁骨下静脉组，具有显著性差异。

2.3两组留置时间比较

PICC组导管留置时间为21～342d，锁骨下静脉组导管留置时间为10～91d，两组留置时间进行t检验，有显著性差异(P<0.01)。

表1PICC和锁骨下静脉置管成功率的比较(例)

观察组(n=60)对照组(n=60)

一次置管5633

二次置管417

三次置管010

表2PICC和锁骨下静脉置管并发症的比较(例)

观察组(n=60)对照组(n=60)

总体发生率(%)16.6758.33

动脉损伤02

导管感染110

导管堵塞18

导管脱落05

静脉炎80

气胸01

穿刺口渗漏09

3讨论

肿瘤患者术后长期大量的化疗，由于化疗药物毒性大浓度高及反复刺激血管，易使血管内膜损伤，平滑肌痉挛，引起不同程度的静脉炎。据文献报道，输注化疗药物局部静脉炎发生率可达57.6%［2］。中心静脉给药是预防化疗所致静脉炎的主要方法［3］。PICC插管和锁骨下静脉插管均广泛应用于临床，两者均为成熟的中心静脉插管技术，为需要长期输液及静脉高营养和肿瘤化疗的病人提供了一条无痛性治疗途径。

3.1PICC组1次置管成功率高的原因分析PICC穿刺点在外周表浅静脉，易于发现，而且周围无重要的组织结构，穿刺简单，故一次置管成功率高。而锁骨下静脉位置较深，周围解剖复杂，故穿刺时较为困难，盲目穿刺机率加大一次置管成功率低。通过比较两种穿刺方法的1次置管成功率，进一步证实PICC具有较大的优势。

3.2两组置管并发症发生情况分析锁骨下静脉组中导管相关性感染的发生例数高于PICC组，10例患者均出现发热，应用多种抗生素治疗效果不佳，经拔除锁骨下静脉导管后，患者体温恢复正常，静脉导管细菌学培养呈阳性。考虑原因可能为锁骨下静脉置管位置不易于护理操作，外露导管过长不易固定，从而增加感染的机会。PICC则由于穿刺点位置表浅，外露导管可修剪，护理操作简单易行，发生感染的几率相对较小。但是由于PICC在血管内走行较长，对血管壁的刺激较大，故易发生静脉炎表现，但短期内治疗可治愈，不影响PICC留置和使用。

3.3PICC组导管留置时间长于锁骨下静脉组的原因分析结果显示PICC组导管的留置时间长于锁骨下静脉组，主要原因为锁骨下静脉置管组发生并发症的几率较PICC组多，包括导管堵塞、导管感染以及导管脱落等，造成早期被迫拔管，从而缩短了该组的导管留置时间。而PICC导管虽然也易发生静脉炎等并发症，但是经短期治疗即可痊愈，不影响导管的留置。

综上所述，PICC应用于肿瘤化疗中穿刺成功率高、留置时间长、无严重并发症发生，血管直观、表浅、易固定，可由护士独立操作，避免了反复穿刺给患者带来的痛苦［4］。一次置管后可完成8～12个疗程的化疗，减轻了患者因反复穿刺的痛苦，减少医疗费用，导管直接进入上腔静脉，减少了高浓度药物对周围血管刺激，保护血管，避免了各种静脉炎的发生，亦减轻了护理工作负担，可作为肿瘤长期化疗患者的首选。但由于PICC穿刺点在上肢，留置过程中患者不能用穿刺侧上肢提取重物和过度活动肘关节，给日常生活上带来不便，因此对PICC患者应加强健康教育，化疗间歇期对导管的维护也不可忽视，由专科护士负责，督促患者定期返院冲管换药，并做好记录。锁骨下静脉置管术要求操作者对解剖结构清楚，须由医生操作，对于初学者可能需要经数次穿刺才能成功，术中需要使用局麻药物，留置时间略短，且有血气胸、动脉损伤等严重并发症发生，因此不宜作为化疗患者首选，但外周静脉血管太细不宜使用PICC的患者可选择。

参考文献

[1]郭丽娟，王立，任少林，等.预防PICC置管并发症的护理方法[J].中国实用护理杂志，2003，19(7)：5-6.

[2]戈伟，李佳兰.异长春花碱两种不同注射方法静脉炎发生率比较[J].肿瘤防治研究，2000，27(2)：88-89.

[3]王暂海，孔莉，于金明.肿瘤化疗不良反应与对策[M].济南：山东科学技术出版社，2002：47.

[4]杨艳英，刘红艳.PICC在22例重症胰腺炎患者中的应用[M].中华医护杂志，2007，4(12)：11149H1202860.