腹腔镜下子宫肌瘤剔除术70例效果分析

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术70例效果分析

林正重

林正重（福建省莆田东方医院福建莆田351100）

【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0025-02

【摘要】目的探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的处理特点。方法分析70例子宫肌瘤腹腔镜下剔除术的治疗效果。结果70例子宫肌瘤剔除术均在腹腔镜下完成，最多9枚，直径最大有10cM。术中出血量在20～100Ml，平均40Ml，患者无1例发生并发症，术后住院时间平均６d。结论在选择好病例的基础上，于腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术，对壁间肌瘤、阔韧带肌瘤、宫颈管肌瘤、浆膜下肌瘤分别采用电凝、分离、切割等术式。手术安全、可靠，出血少，术后恢复快，尤其对保留子宫，未生育妇女尤为重要。

【关键词】腹腔镜子宫肌瘤妇科

子宫肌瘤的手术治疗方式主要为子宫切除术与子宫肌瘤剔除术。随着经济水平的提高，女性对生活质量要求提高，多数妇女希望施行微创手术并保留子宫。我院自2010年3月至2012年4月采用腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术70例，效果满意，术后康复快。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组70例，25～43岁，平均34岁，单发肌瘤52例，多发肌瘤18例。其中壁间肌瘤45例，浆膜下21例，宫颈管肌瘤1例，阔韧带肌瘤3例；最大肌瘤直径10cM，最多9枚。其中有上腹部手术史1例，下腹部手术史5例；合并贫血11例，合并高血压2例，心肌缺血1例；合并结石性胆囊炎1例。

1.2手术方法患者均采用气管内插管全麻术。于脐部下腹分别戳4个0.5～1cM戳孔，分别置入腹腔镜、操作钳等。在腹腔镜下探查子宫位置、肌瘤形态、大小、色泽和肌瘤生长的部位。静滴5％GNS500Ml，加入催产素20u后根据肌瘤生长部位分别采取不同的手术方式剔除肌瘤。（1）壁间肌瘤：于肌瘤突出点处，用电凝钩作一纵形切口，切开浆肌层，根据瘤体大小确定切口的长度，一般比瘤体约小1～2cM，深度直达瘤体组织，即可感觉到此处组织较硬。用电凝尖嘴钳分离瘤体包膜外组织后，可见白色瘤体，对小于4cM肌瘤，用抓钳钳夹肌瘤组织，提起瘤体；对大于5cM肌瘤，我院采用子宫肌瘤钻钻入瘤体并提起，用电凝尖嘴钳紧贴瘤体分离瘤体假膜，边提拉瘤体边将包膜向下推离，直达肌瘤基底部，在基底部处仍贴紧瘤体，用电凝离断，一般可将瘤体完整剥出，冲洗子宫残腔，电凝止血后用1号可吸收线间断缝闭。剔除的肌瘤，如为单发肌瘤小于3cM，可将其取出，如为多发肌瘤，且瘤体过大，待手术结束后用肌瘤粉碎器从腹部将瘤体取出；（2）浆膜下肌瘤：对蒂较细的浆膜下肌瘤，于蒂部用电凝尖嘴钳，钳夹电凝变白后，电凝钩切割；对于蒂部较宽的肌瘤，先于瘤体靠近蒂部处，电凝钩环形剖切开浆肌层，并用电凝尖嘴钳向下分割直达蒂根部，单极电凝变白后，电凝割断，如蒂根部较宽，可用20号可吸收线腔内间断缝扎；（3）宫颈管肌瘤的手术方式间壁间肌瘤相同，在未作剔除时，先于宫腔内放置举宫器，便于子宫的调动，利于肌瘤剔除；（4）阔韧带肌瘤的剔除，先辨清输卵管走向后，紧靠子宫体部浆肌层作一纵切口后，用子宫肌瘤钻钻入瘤体，提起紧贴瘤体分离瘤体包膜及周围组织达基底部后，提起肌瘤钻向顺时针方向旋转约180°后，瘤体周围组织可自然剥脱，完整剥出肌瘤，冲洗残腔，仔细查有无出血或是否损伤输尿管后，20号可吸收线作间断缝闭残腔。

2结果

本组70例均在腹腔镜下顺利完成。手术时间12～240Min，平均42Min，术中失血量20～100Ml，平均40Ml，70例瘤体组织病理诊断均为平滑肌肌瘤，患者无并发症发生，1例结石性胆囊炎，同时采用联合手术摘除胆囊。术后住院3～8d，平均6d。例患者术后作彩超检查，子宫形态规整，肌层回声均质，内膜线居中，有14例患者已有生育，占20％,2例再发，占2.85％。

3讨论

传统式的开腹手术剥离创面较大，出血多，特别是肌瘤大，数量多时出血更多，术后盆腔粘连发生率高，疤痕体质或爱美患者不易接受。采用腹腔镜下肌瘤剔除术，术中出血少，组织损伤小，痛苦轻，并发症少，恢复快，而最大优点是保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰少，有时虽然手术时间长，但术后依然恢复快，如果认真冲洗盆腔，放置引流管，术后病率会降低，盆腔粘连减少，尤其对保留了生殖器官功能易被患者接受。

3.1保留子宫意义

3.1.1子宫切除后保留的卵巢功能易早衰绝经前切除子宫，无论保留一侧或双侧卵巢，术后2年卵巢功能衰竭发生率为34％，4年增至50％。因此将不可避免更年期综合征、骨质疏松等提前出现，以及无法防止动脉粥样硬化及冠心病的发生［1]，其主要原因有：(1)子宫切除后，切断了来自子宫方面的卵巢血供，有的可使卵巢血供减少50％，从而影响了卵巢的滤泡发育而退化，导致卵巢激素产生减少或失调，同时也因循环障碍，最终使保留卵巢功能衰竭；(2)子宫切除后，ER、PR消失，扰乱了受体作用周期而使之与激素关系不能维持平衡，从而影响卵巢；(3)生理情况下，人体内存在着从宫颈到垂体的反射途径，可刺激宫颈促使性腺激素分泌增加，调节卵巢功能，如子宫切除后，此途径消失，激素分泌减少，导致卵巢早衰。

3.1.2子宫切除后对心血管系统的影响绝经前子宫切除后导致卵巢早衰，雌激素分泌减少，致动脉硬化性各种脂蛋白浓度升高，抗动脉硬化性各种脂蛋白浓度降低、血脂代谢紊乱［2]；冠心病发生率增高。子宫不仅仅是激素的靶器官，而自身也产生许多生物活性物质及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，参与许多生殖生理及病理变化。已知子宫能产生大量前列腺素I2（PGI2）及血栓素A2（TXA2），此两者均是重要的局部激素，随性周期而改变。PGI2是强有力的血管扩张及血小板解聚物质，具有预防绝经前动脉粥样硬化形成作用。TXA2是强烈的血小板凝集和缩血管物质。两者平衡对维持冠状动脉正常功能有重要作用。

3.2病例选择（1）排除子宫、宫颈恶性病变患者；（2）需生育和保留子宫妇女，男方精子正常，患方无输卵管阻塞；（3）年龄在40岁以下者；（4）单发壁间肌瘤（因多发肌瘤剔除术后，子宫残腔较大，在缝闭时较难，尤其对于40岁以上患者，没有必要保留子宫，恐其易复发，以防出血多，最好采取子宫切除）；（5）对阔韧带肌瘤，可根据瘤块的大小及患者年龄选择腹腔镜下手术，最好瘤块直径＜6cM，过大肌瘤剔除术时恐其伤及输尿管，增加并发症的发生；（6）无腹腔镜手术禁忌症。

3.3术中止血问题肌瘤部位子宫血供丰富，对于肌瘤过大或多发肌瘤剔除后创面较大，故出血较多，此外，在剔剥子宫肌瘤时，如剔剥方法掌握不当，出血是难以避免的，故此我们采用的方法是：（1）当要剔剥瘤体时台下滴注催产素20u，速度10滴/分，使肌层持续收缩；（2）正确分离瘤体层次，采用紧贴瘤体，用电凝尖嘴钳边凝、边剥、边切割的分离方法；先用电凝钩于瘤体突出点切开瘤体表面浆肌层，直达瘤体，用肌瘤钻钻提瘤体，沿瘤体处边凝、边剥、边切的办法，有效地减少了术中出血，加之台下有催产素滴注维持，使肌层迅速收缩和持续性收缩，故此有效地达到了止血的目的。

经腹行子宫肌瘤剔除术是子宫肌瘤患者保留生育功能的标准术式。随着内窥镜手术的开展，腹腔镜子宫肌瘤剔除术被越来越多的患者所接受。但是在手术剔除过程中，要适当掌握分剔、剥切技巧，要有熟练的腹腔镜技术，如遇炎症范围大或瘤体大，瘤体过多或疑有恶变时，忌强行用腹腔镜处理，以防并发症的发生。

参考文献

[1]刘新民，赵晶，林润青.10年间子宫肌瘤挖除术341例分析[J].实用妇产科杂志，1996,12（6）：316-317.

[2]蔡斐茜,孙宝治,韩克.绝经前子宫切除对妇女健康的影响[J].实用妇科与产科杂志，1991,7（2）：79-82.

[3]李力.子宫腺肌病[M].乐杰.妇产科学.7版.北京:人民卫生出版社,2008:332.