儿童外伤性癫痫的临床分析

儿童外伤性癫痫的临床分析

魏荣胜

（安徽省儿童医院安徽合肥230051）

【摘要】目的：探讨儿童外伤性癫痫发作的危险因素、临床特征及防治方法。方法：回顾性分析2014年1月至2015年1月在我院就诊的428例颅脑损伤病人的临床资料，重点分析外伤性癫痫与颅脑损伤类型、颅脑损伤严重程度和损伤部位的关系。结果：428例脑外伤病人中继发外伤性癫痫49例，占外伤病人总数的11.45%，其中癫痫即刻发作占67.35%（33/49），早发性癫痫占28.57%（14/49），晚发性癫痫占4.08%（2/49）。闭合性颅脑损伤及开放性颅脑损伤继发外伤性癫痫发生率分别为6.23%（19/305）、24.39%（30/123）。脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤及凹陷性颅骨骨折患者的癫痫发生率分别为23.73%（28/118）、25.71%（9/35）和26.67%（8/30），明显高于CT发现脑实质未见明显异常的245例颅脑损伤患者的癫痫发生率1.6397%（4/245）（P<0.05）。结论：（1）儿童外伤性癫痫发作形式以即刻发作及早发性为主。（2）开放性颅脑损伤、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、凹陷性颅骨骨折可能是外伤性癫痫的危险因素。

【关键词】儿童；脑外伤；癫痫；危险因素

【中图分类号】R726.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）35-0018-03

【Abstract】ObjectiveToexploretheriskfactors,clinicalfeaturesandpreventionandtreatmentoftraumaticepilepsyinchildren.MethodsTheclinicaldataof428patientswithcraniocerebralinjurywhoweretreatedinourhospitalfromJanuary2014toJanuary2015wereanalyzedretrospectively.Therelationshipbetweentraumaticepilepsyandcraniocerebralinjurytype,severityofcraniocerebralinjuryandinjurysitewasanalyzed.Result428casesoftraumaticepilepsypatientswithtraumaticepilepsyin49cases,accountingfor11.45%ofthetotalnumberoftraumapatients,includingepilepsyimmediatelyaccountedfor67.35%(33/49),earlyonsetepilepsyaccountedfor28.57%(14/49),lateSexualepilepsyaccountsfor4.08%(2/49).Theincidenceoftraumaticepilepsywas6.23%(19/305)and24.39%(30/123),respectively,inpatientswithclosedcraniocerebralinjuryandopenheadinjury.Theincidenceofepilepsywas23.73%(28/118),25.71%(9/35)and26.67%(8/30)inpatientswithcerebralcontusion,diffuseaxonalinjuryandsagittalskullfracture,respectively,whichwassignificantlyhigherthanthatofCTTheincidenceofepilepsyin245patientswithbraininjurywasfoundtobe1.6397%(4/245)(P<0.05).Conclusion(1)Theformoftraumaticepilepticseizuresinchildrenisbasedonimmediateonsetandearlyonset.(2)openbraininjury,cerebralcontusion,diffuseaxonalinjury,depressioncranialfracturesmaybetraumaticepilepsyriskfactors.

【Keywords】Children;Braintrauma;Epilepsy;Riskfactors

儿童外伤性癫痫是小儿颅脑外伤后一种严重并发症，发作类型复杂，并常常反复发作，部分可发展成为难治性癫痫。外伤性癫痫的根本原因至今未明了，血脑屏障以及神经细胞结构的破坏、神经递质改变、质子过氧化反应等均在其发病过程中有一定作用。脑实质直接损伤、异物刺激、脑组织胶质增生、瘢痕形成等均可导致神经细胞及神经元过度放电，从而引发癫痫发作。本文就2014年1月至2015年1月在我院就诊的428例颅脑损伤病人的临床资料，重点分析外伤性癫痫与颅脑损伤类型、颅脑损伤严重程度和损伤部位的关系。

1.资料与方法

1.1临床资料

研究对象为从2014年1月至2015年1月在我院就诊的428例颅脑损伤病人，其中共49例继发癫痫。其中男28例，女21例，发病年龄：1岁以下22例，1～2岁9例，2～5岁10例，5～12岁6例，12～18岁2例，平均年龄2岁6月。发作类型分类中即刻发作占67.35%（33/49），早发性癫痫占28.57%（14/49），晚发性癫痫占4.08%（2/49）。49例病人均有反复抽搐发作2次以上。纳入的49例外伤性癫痫患者均按以下标准排除：（1）癫痫家族史；（2）围产期严重缺氧、窒息史；脑发育不良病史；（3）病毒性脑炎、脑膜炎或神经精神发育异常史；（4）颅脑外伤前有高热惊厥或癫痫发作史。

1.2影像检查

428例病人入院时均行CT或MRI检查，其中线样颅骨骨折51例，单纯硬膜外血肿76例，单纯硬膜下血肿107例，脑挫裂伤合并脑内血肿118例，陷性骨折30例，弥漫性轴索损伤35例，影像学未发现异常11例。

1.3外伤性癫痫的诊断标准

目前诊断外伤性癫痫金标准仍是外伤病史、抽搐时临床表现以及脑电图，MRI和CT等影像学检查可以了解颅内损伤类型，但其损伤部位并非一定就是致癫灶，而且部分外伤性癫痫中系无灶癫痫。所以本次纳入的癫痫病理均符合以下特点：外伤前无癫痫史、无家族史和其他致痫因素；全部病例都有明确的头部外伤史；伤后出现2次或2次以上癫痫发作。所有外伤病人均行头颅MR、头颅CT及脑电图检查，并对其进行了为期两年的随访。

2.结果

2.1外伤性癫痫发病时间与受伤年龄的关系

本组颅脑外伤后继发癫痫49例中，发病年龄：1岁以下22例，1～2岁9例，2～5岁10例，5～12岁6例，12～18岁2例，平均年龄2岁6月。发作类型分类中即刻发作占67.35%（33/49），早发性癫痫占28.57%（14/49），晚发性癫痫占4.08%（2/49）。

2.2癫痫发作与颅脑损伤关系

本组49例外伤性癫痫患儿中轻度脑损伤占18.36%（9/49），中度脑外伤占24.49%（12/49），重度脑外伤占57.15%（28/49）。闭合性颅脑损伤及开放性颅脑损伤继发外伤性癫痫发生率分别为6.23%（19/305）、24.39%（30/123）。脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤及凹陷性颅骨骨折患者的癫痫发生率分别为23.73%（28/118）、25.71%（9/35）和26.67%（8/30），明显高于CT发现脑实质未见明显异常的245例颅脑损伤患者的癫痫发生率1.6397%（4/245）（P<0.05）。故可以看出，中重度颅脑损伤以及脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤及凹陷性颅骨骨折是外伤性癫痫高危因素。

2.3外伤性癫痫患儿脑电图特点

49例外伤性癫痫患儿急性期均行脑电图及动态脑电图检查，其结果显示：全部爆发抑制，发作性低电压15例，单纯棘波、尖波或、棘慢复合波等特异性放电共34例。恢复期半年复查有23例脑电活动异常，1年复查仍有12例局灶性异常放电。

2.4治疗及预后

49例外伤性癫痫患儿均采用丙戊酸钠口服治疗，其中12例出现频繁抽搐，急性期加用咪达唑仑持续泵入，控制抽搐后继续口服丙戊酸钠，治疗中使用甘露醇脱水剂及营养神经药物促进恢复。49例癫痫患儿急性期手术23例：凹陷性骨折复位9例，脑挫伤开颅清除5例，硬膜下血肿去骨瓣减压9例。49例患儿中37例口服丙戊酸钠半年减停药物后无抽搐发作并复查脑电图未见异常放电，8例无抽搐发作但脑电活动异常，服药1年后减停脑电活动恢复正常，2例额叶低密度灶伴脑电异常行开颅病灶切除后口服丙戊酸钠2年恢复良好，2例颞叶、海马损害行一侧颞叶、海马切除术，并术后口服2年丙戊酸钠，随访无抽搐发作，且脑电活动正常。

3.讨论

3.1儿童外伤性癫痫机制

外伤性癫痫是颅脑损伤后常见的临床症状，既往对成人外伤性癫痫研究较多，但对儿童研究少，因儿童不同年龄段其脑结构及发育特点，其发病机制极其复杂，特别是6岁以下儿童中枢神经系统发育不完善，癫痫阈值低，受到颅脑外伤时更易发生癫痫[1]。脑外伤后神经元损伤，结合代谢、免疫和内分泌等多因素综合参与，共同对神经元、神经胶质正常活动进行干扰，成而造成脑电异常活动继发癫痫发作[2]。脑组织直接损伤、颅压过高致脑代谢障碍、感染或异物刺激，导致神经细胞过度放电，引起癫痫发作。癫痫的早期发作可能是外伤后脑内急剧变化，如颅内压增高、颅内血肿、血液循环改变导致的缺氧及酸中毒等所致。伤后早期有过一两次全身抽搐发作而不再复发者，可能与一过性的乙酰胆碱释放后抑制系统功能紊乱有关。胶质增生及瘢痕形成：外伤后脑瘢痕修复主要由胶原纤维、星型细胞和硬脑膜血管组成，脑瘢痕和正常脑组织之间缺乏毛细血管，因此常有缓慢的皮质萎缩，加上角质增生，故产生新的致痫灶。血液循环改变：癫痫放电的一个主要原因是由于血液循环改变引起，脑外伤致脑出血或脑挫伤后，颅压增高，脑内血液循环紊乱，脑细胞缺氧和葡糖糖供给不足，代谢产物蓄积，颅内处于酸性环境，即可导致急性癫痫发作。高颅压下海马、杏仁核缺血缺氧，可形成慢性癫痫病灶。脑的任何部位受损皆可导致癫痫发作，不同的损伤范围及病理生理过程与发作类型有关。按发作类型，分为部分性发作、全身性发作、部分性进展发作或合并全身性发作，其他发作类型较少见，患者可有一种以上的发作类型。较全身性发作来说，部分性发作易复发且较顽固。儿童脑功能不稳定，调节平衡能力差，惊厥阈值低，更易形成癫痫早期发作并易成为持续状态。

3.2儿童外伤性癫痫的危险因素

从49例儿童外伤性癫痫分析发现重度颅脑损伤、颅内异物残留以及并发脑软化萎缩是儿童外伤性癫痫预后的危险因素。格拉斯哥（GCS）评分是判断颅脑外伤伤情的主要依据，GCS评分≤8提示重型颅脑外伤[3]。本研究对象多为小年龄患儿，对体格检查的配合度欠佳，不能用言语准确表达主观感受，为便于临床操作且获得客观结果，采用改良的格拉斯哥昏迷评分法进行GCS评分，结果判读同格拉斯哥昏迷评分法。国内外研究显示，重型颅脑外伤发生PTE的概率明显高于轻中度损伤[4]。国外研究同样提示，PTE的发生不仅仅与颅脑外伤严重程度有关，与脑挫裂伤、硬膜下血肿、局灶性脑组织缺损同样有着密切关系[5]。多发性脑损伤导致的疤痕形成增多及大量神经胶质细胞增生，以及脑软化萎缩后神经元缺失和突触重建，可能是LPTS发生的主要原因，从而影响儿童外伤性癫痫预后[6]。

3.3手术治疗颅脑外伤对儿童外伤性癫痫预后影响

本次选入49例外伤性癫痫患儿共手术27例，其中急性期手术23例：凹陷性骨折复位9例，脑挫伤开颅清除5例，硬膜下血肿去骨瓣减压9例。4例在后期反复癫痫发作且药物无法控制情况下手术，术后均获得良好控制及预后，故符合公认的手术治疗颅脑外伤可减少PTE发作及改善PTE预后[7]。其手术积极意义在于早期及解除形成癫痫灶因素，以及改善脑代谢，避免过度酸性物质积聚。所以外伤性癫痫患儿应早期即采取综合治疗手段，包括及时颅内清创，去除异物及骨折片，切除无生机的脑组织，保护脑和软脑膜的血液供应，减轻颅内压及脑水肿，缝合、修补硬脑膜，同时及早使用脱水剂、激素等措施降低脑水肿。对PET高危患儿，预防及控制早期癫痫，能缓解脑缺氧和颅内压增高，改善脑外伤预后，并且在外伤性癫痫患儿术前术后均应口服抗癫痫药物预防抽搐发作，并应密切随访其预后。

国内外学者们在外伤性癫痫的诱发因素、机制、预防与治疗的研究中已经做了大量的工作。但其发病机制复杂，癫痫发作系多因素结果，特别是儿童外伤性癫痫机制更为复杂，且不同年龄段均有其特殊性。本文将1年来我院就诊的儿童外伤性癫痫病例进行收集、分析，希望能够对临床工作中儿童外伤性癫痫的防治产生积极的作用。

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