妊娠合并子宫肌瘤的临床治疗分析

妊娠合并子宫肌瘤的临床治疗分析

曲士平

黑龙江省牡丹江市妇女儿童医院157000

摘要：目的：探讨妊娠合并子宫肌瘤恰的临床治疗措施。方法：对56例妊娠合并子宫肌瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：56例患者中经阴道分娩18例，剖宫产手术38例，其中剖宫产同时行肌瘤剔除术30例，剖宫产同时行肌瘤剔除术，术中、术后出血量无增加。结论：妊娠合并子宫肌瘤的治疗要依据孕周、肌瘤大小、肌瘤生长部位等条件选择合理的治疗方案，才能保证母婴安全。

关键词：妊娠；子宫肌瘤；治疗

妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症，其发生率占妊娠的0.3%～0.5%[1]，是影响母儿围生期病率的重要因素之一。由于子宫受到肌瘤的压迫，阻碍了胎儿正常的生长发育，导致胎位不正。在分娩过程中，受到肌瘤的阻碍，子宫的收缩能力随之下降，这样一来产程会明显延长[2]。由于产后肌瘤仍然存在，导致子宫出现严重的收缩乏力，从而使产后出血量大大增加。我科于2013年1月～2014年9月收治56例妊娠合并子宫肌瘤患者，现分析如下。

1临床资料

妊娠合并子宫肌瘤患者56例，年龄24～42岁；其中初产妇43例，经产妇13例；剖宫产术中发现26例，孕前B超检查发现4例，孕早期B超检查发现12例，孕晚期B超检查发现14例；其中浆膜下肌瘤9例（直径1～8.7cm），肌壁间肌瘤42例（直径0.5～10.5cm），黏膜下肌瘤5例（直径1～3.5cm）。

2结果

10例经阴道分娩，36例行子宫下段剖宫产术（术中同时行肌瘤剔除术33例，3例行次全子宫切除）。手术平均出血量380ml，4例出血量≥500ml，3例出血量＞1000ml。

3讨论

子宫肌瘤生长的主要因素是雌激素，因此妊娠合并子宫肌瘤是依赖雌激素的肿瘤，妊娠期间由于雌激素分泌较高，刺激肌瘤的生长。妊娠合并子宫肌瘤于妊娠期、分娩期及产褥期并发症增加，剖宫产率相应增加，其发生机制如下：（1）较大肌壁间肿瘤使宫腔变形或机械性障碍，易致早产；（2）肌瘤可使内膜相应部位蜕膜组织发育受到影响，从而影响孕卵着床和胎盘发育，易致前置胎盘、胎盘粘连、植入；（3）肌瘤妨碍胎儿先露部正常衔接（前羊水囊受压不均匀）或影响胎膜发育，可致胎膜早破；（4）由于肌瘤机械性阻塞，特别是下段肌瘤及向宫腔突出者，妨碍胎儿在宫内活动，使胎位异常率增高；（5）肌瘤妨碍胎儿先露部正常衔接（前羊水囊受压不均匀）或影响胎膜发育，可致胎膜早破；（6）肌瘤影响子宫收缩而致产后出血发生率增高，特别是当胎盘附着部位达到或超过子宫肌瘤附着处时；⑺肌瘤在妊娠期增大较快而血供不足，肌瘤易出现坏死，红色和角化退行性变，其中红色变性较为多见。为了获得最佳的治疗效果，妊娠合并子宫肌瘤的治疗方式一定要依照产妇年龄、生育要求、症状情况、肌瘤大小、位置和生长速度等综合情况来制定。妊娠前的处理：黏膜下肌瘤影响受精卵着床，故应先手术后妊娠。若为浆膜下、肌壁间直径<5cm的肌瘤，可先妊娠，若为>5cm的大肌瘤，可先行肌瘤剜除术；妊娠期子宫肌瘤的处理：一般不主张手术，除非有手术适应证。孕早期应防流产，必要时服保胎药，中晚期时应防晚期流产及早产，估计肌瘤不妨碍胎儿经阴道分娩者，可密切监测宫缩、产程进展及胎心情况，但应防产后出血。

妊娠合并子宫肌瘤患者如何选择分娩方式，我们认为对于中小肌瘤，如不影响产程、不阻塞产道者可试行阴道分娩。由于妊娠合并子宫肌瘤易发生胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、产道阻塞、宫缩乏力等，造成难产和围产期合并症，因此对于子宫肌瘤合并妊娠者，剖宫产指征宜适当放宽，而不应顾及手术难度及出血量较多勉强阴道分娩，特别是子宫肌瘤较大或阻塞产道时，选择剖宫产同时行肌瘤剔除术是比较恰当的。以及妊娠合并子宫肌瘤直径>5cm或为黏膜下肌瘤影响分娩和产后子宫复旧、产后出血或增加盆腔感染的机会[3]，且生育期妇女肌瘤不可能消失，可选择剖宫产同时行子宫肌瘤切除，既减少了分娩和产褥期并发症，又减少了因肌瘤而再手术的机会。为减少剖宫产术时剔除肌瘤的手术风险性，宫角、阔韧带处等难以暴露部位的肌瘤由于止血困难、手术危险性大，不主张在剖宫产术时剔除。妊娠合并子痫、心力衰竭、血液病或DIC等患者不宜同时行肌瘤剔除术[4]。在宫缩乏力、剖宫产时已出血较多、患者不能耐受的情况下，也不宜强行剔除肌瘤。对多发肌瘤、年龄偏大、无再生育要求者、出血无法控制，我们认为应于剖宫产同时行子宫切除术。

剖宫产术时剔除肌瘤的手术必须先行剖宫产后剥除肌瘤的方法，这是保证胎儿安全的基本原则。剥除肌瘤前在其四周及基底部肌注缩宫素，选择合适的子宫切口，做纵行、弧形或梭形切口，深切入，钝剥离，逐个肌瘤剔除，尽可能1个切积，又可防止缝合后子宫过度变形。但这种修剪必须适度，不能过多，以防缝合困难，或张力过大造成组织坏死，缝合及关闭死腔时，要顾及子宫的形体。一般用肠线或DEXON线，兜底、间断缝合，根据腔的深浅，分两层或三层，有的区域可增加几针，以消灭死腔，彻底止血。缝合至浆膜面，有时每个针眼都在出血，可用热盐水纱垫压迫，也可以用小针细线浅浅地8字缝合以止血。剖宫产术中发现很小的肌瘤且接近粘膜层可不予处理，术后随诊观察，有症状再对症处置。

综上所述，妊娠合并子宫肌瘤是一种特殊的疾病，应定期产检，减少临床漏诊率。根据不同孕期、肌瘤大小、部位、数目、伴随症状，选择正确、合适的治疗方法，才能保证母婴安全。

参考文献：

[1]乐杰，妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：298.

[2]卢玉莲，剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术78例临床分析[J].当代医学，2012，18（24）：90.

[3]苟永玲，何传祥，蔡庆华，晚期妊娠合并子宫肌瘤256例临床分析[J].中国优生与遗传杂志，2007，15（4）：74.

[4]张晓沁，剖宫产术时肌瘤剔除术67例临床分析[J].上海医学，2000，23（9）：558-559.