探讨联合运动负荷心电图及12导联动态心电图对糖尿病合并冠心病的诊断意义

探讨联合运动负荷心电图及12导联动态心电图对糖尿病合并冠心病的诊断意义

张晓新

大庆市人民医院163316

摘要：目的研究分析联合运动负荷心电图及12导联动态心电图对糖尿病合并冠心病的诊断价值。方法选择2011年1月至2012年12月，共有符合入选标准的74例患者进入本研究。将其临床资料进行回顾性分析。结果当同时联用两种无创检查手段时，则敏感性较单一的任一项检查均高，达到了84.6%（33/39）（P<0.05）；特异性似受到一定的削弱，为82.9%（29/35），数值上比单用12导联动态心电图时（85.7%）稍低，但差异无统计学意义（P>0.05）。最终准确性有了明显提高，达到83.8%（62/74）（P<0.05）。结论联用运动负荷心电图及12导联动态心电图，可以有效地提高检出冠心病的敏感性，且不影响特异性，从而最终提高检出的准确性。

关键词：联合运动负荷心电图、糖尿病合并冠心病、12导联动态心电图

[Abstract]ObjectiveTostudythediagnosticvalueofcombinedexerciseloadelectrocardiogramand12leaddynamicelectrocardiograminpatientswithdiabetesmellituscomplicatedwithcoronaryheartdisease.MethodsfromJanuary2011toDecember2012，74patientswhomettheinclusioncriteriawereenrolledinthisstudy.Theclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Resultswhencombinedwithtwonon-invasiveexaminationmeans，sensitivityissingleanyexaminationwerehigher，reaching84.6%）（P<0.05）；specificityseemstohaveweakenedtoacertainextent，82.9%（29/35），thenumericalthansinglewith12leaddynamicelectrocardiogram（85.7%）isslightlylower，butthedifferencewasnotstatisticallysignificant（P>0.05）.Thefinalaccuracyhasbeensignificantlyimproved，reaching83.8%（62/74）（P<0.05）.ConclusionECGand12leaddynamicelectrocardiogramcaneffectivelyimprovethesensitivityofdetectionofcoronaryheartdisease，anddonotaffectthespecificity，soastoimprovetheaccuracyofdetection.

[Keywords]combinedexerciseloadelectrocardiogram，diabetesmellituswithcoronaryheartdisease，12leaddynamicelectrocardiogram

糖尿病患者发生冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的风险较高。现已经明确，糖尿病是冠心病的等危症。但糖尿病患者的冠状动脉病变多为弥漫性，静息心电图常无异常发现；且由于糖尿病常累及神经，致心绞痛症状常不明显。因而单凭症状及静息心电图诊断糖尿病患者合并的冠心病较为困难。目前诊断冠心病的金标准仍是冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG）。但CAG是有创检查，不能作为初筛试验。此前的研究表明，运动负荷心电图[1-6]及12导联动态心电图[7]作为无创性检查，对诊断冠心病有一定的临床意义。其中运动负荷心电图诊断冠心病的敏感性可达73%左右[8]，但缺少专门针对糖尿病患者的相关资料；而12导联动态心电图诊断糖尿病患者合并冠心病的敏感性则仅有25%～43%[7，9-10]。本研究拟明确，联合运动负荷心电图及12导联动态心电图两项无创性检查，是否能提高糖尿病合并冠心病的诊断准确性。

1资料与方法

1.1患者入选及排除标准

入选标准：（1）明确诊断糖尿病，且疑合并冠心病者；（2）年龄40～70岁，身体条件能完成运动负荷心电图者；（3）性别不限；（4）愿意签署知情同意书，完成CAG检查。排除标准：（1）有心肌梗死病史，或本次超敏肌钙蛋白cTnT的检测值超过参考值上限的4倍；（2）NYHA心功能分级Ⅲ级以上。

1.2诊断标准

（1）糖尿病的诊断参照的是1997年美国糖尿病协会提出的诊断标准[11]。

（2）冠心病的诊断以CAG的结果作为金标准，以一支以上血管有≥50%狭窄病变则诊断冠心病。

1.3研究方法

所有入选患者均于一周内完成所有三项检查：运动负荷心电图、12导联动态心电图及CAG。

1.3.1运动负荷心电图采用Bruce方案，对运动前、中、后连续监测12导联心电图（美国Quinton公司的Q-4500运动试验监测系统），并同时监测血压。阳性诊断标准：运动中或运动后患者ST段缺血性压低≥0.1mV；②运动中出现心绞痛；③出现严重心律失常或损伤性ST段改变[2-3，12]。

1.3.2十二导联动态心电图采用12导联24h同步动态心电图分析系统（美国Mortara医疗器械公司生产的12导Holter）。检测结果，经人机对话排除伪差性ST段。阳性标准：缺血性ST段压低诊断采用“3个1”标准，损伤型ST段改变为阳性[7，13]。

1.3.3冠状动脉造影采用Judkin方法（用菲利普公司大平板数字减影血管造影机），经桡动脉途径行CAG。采用直径法判断冠状动脉主要血管及分支的狭窄程度。其中任一支或一支以上狭窄程度≥50%为阳性。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0软件包作统计学处理。当以联用运动负荷心电图及12导联动态心电图作为诊断标准时，两者中任意一项出现阳性结果的患者即统计为阳性患者；而两者的检查结果均为阴性时则统计为阴性患者。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，率以百分数表示。以CAG结果作为金标准。敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性=真阴性/（真阴性+假阳性），准确性=（真阳性+真阴性）/试验总人数，阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）。率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

于2011年1月至2012年12月，共有符合入选标准的74例患者进入本研究。其中男性48例，女性26例，年龄（56.35±8.24）岁。所有患者均完成了运动负荷心电图、12导联动态心电图及CAG检查。

2.2运动负荷心电图及12导联动态心电图与CAG比较

运动负荷心电图及12导联动态心电图与CAG检查进行对照的结果。在入选的74例患者中，通过CAG共检出真正合并冠心病的患者有39例，占入选患者的52.7%。

2.3联合运动负荷心电图及12导联动态心电图对糖尿病合并冠心病的诊断价值

单用运动负荷心电图的敏感性较高，可达74.4%（29/39）；但特异性相对低，仅有62.9%（22/35）。而单用12导联动态心电图的敏感性低，仅有48.7%（19/39）；但特异性相对高，可达85.7%（30/35）。因此，两者的准确性均不高，分别为68.9%（51/74）及66.2%（49/74）。

当同时联用两种无创检查手段时，则敏感性较单一的任一项检查均高，达到了84.6%（33/39）（P<0.05）；特异性似受到一定的削弱，为82.9%（29/35），数值上比单用12导联动态心电图时（85.7%）稍低，但差异无统计学意义（P>0.05）。最终准确性有了明显提高，达到83.8%（62/74）（P<0.05）。

3讨论

日常生活中糖尿病合并冠心病的识别率不高。主要由于糖尿病多累及神经，致心肌缺血时发生疼痛的阈值升高，相当一部分患者表现为无症状性心肌缺血。患者到医疗机构就诊时，往往关注的是血糖本身，较少主动申请对冠状动脉的状况进行评估。此外，由于糖尿病所致的冠状动脉病变多为弥漫性的，心室各部位产生的心电向量会相互制衡，最终使整个心室的综合向量反而表现为“正常”，从而使静息心电图的结果表现为阴性。这也是糖尿病合并冠心病容易漏诊的原因。

运动负荷心电图可从一定程度上弥补静息心电图的不足。众所周知，运动负荷心电图的原理是通过运动，使室壁肌肉张力增加、心肌收缩力增强、心率增快而致心肌耗氧量增加。若冠状动脉狭窄>50%，则冠状动脉贮备下降，冠状动脉血流量就不能满足运动负荷增加时心肌对氧的需求。于是，当达到心肌缺血负荷阈值（即出现心肌缺血时的运动量）时，即可出现缺血性ST改变、甚至心绞痛。因而运动负荷心电图可明显提高糖尿病合并冠心病患者检出率。但运动试验的假阳性高，因而特异度较低[1-6]。

动态心电图则有利于提高诊断冠心病的特异性。已知动态心电图是在患者自然生活状态下持续24h或更长时间记录全信息心电信号，发现各类心律失常及ST-T异常改变，定量反映心肌缺血发生的频率和程度、持续时间、昼夜节律及是否伴有临床症状，以及与日常生活的关系等。它所检测到的心肌缺血常与冠状动脉舒缩和/或血小板聚集有关，可为自发性，是日常生活中检测冠心病无症状性心肌缺血、冠状动脉痉挛及一过性心肌缺血的唯一方法。但动态心电图的不足也是显而易见的，因为它不施加负荷，因而敏感性较低，不到45%[7，9]。

本研究的结果证实，单纯使用运动负荷心电图时，敏感性尚可，为74.4%；但特异性相对低，仅有62.9%。而单用12导联动态心电图的敏感性低，仅有48.7%；但特异性相对高，可达85.7%。因此，两者的准确性均不高，分别为68.9%及66.2%。

当同时联用两种无创检查手段时，两者之间的优势明显得到互补：敏感性较单一的任一项检查均高，达到84.6%（P<0.05）；特异性也未受到明显影响，为82.9%（P>0.05）。最终准确性有了明显提高，达到83.8%（P<0.05）。

因此，联用运动负荷心电图及12导联动态心电图，可以有效地提高检出冠心病的敏感性，且不影响特异性，从而最终提高检出的准确性。

当然，本研究也存在2个方面的局限性：（1）入选的是糖尿病患者中有症状、临床拟诊冠心病的患者，因而不能完全排除选择性偏倚；（2）以CAG的造影结果作为“金标准”，虽然是广为认可的方法，但仍然存在一定的局限性[14-17]。因为CAG反映的仅仅是0.5mm以上的“可视”血管在静息条件下内腔的轮廓，它能发现主要血管及分支固定性狭窄程度在20%以上的病变，但它不能识别狭窄程度不高的软斑块等高危病变，也不能检出冠状动脉痉挛等动力性因素，它也无法观察到微血管病变。因而CAG本身即存在一定的假阴性。这就可能把部分诊断试验原本合理的结果而误判为“假阳性”。

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