高龄房颤患者桡动脉栓塞后成功溶栓1例

高龄房颤患者桡动脉栓塞后成功溶栓1例

张洁万文辉徐军

张洁万文辉徐军（通讯作者）

（南京大学医学院附属金陵医院干部心内科江苏南京210016）

【关键词】高龄房颤上肢动脉栓塞溶栓

【中图分类号】R541【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）30-0265-01

患者男性，85岁，2014年2月22日晨起7时常规测血压时发现左上肢血压测不出、脉搏不能触及，于9时急诊入院。既往冠心病、慢性心功能不全（心功能III级）、阵发性房颤、2型糖尿病。查体：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压（右侧肢体）133/75mmHg，脉氧：左侧患肢末梢90%，右上肢末梢99%。左上肢脉搏不能触及、皮温较右上肢低，患肢无明显苍白、发绀，手指活动轻度受限、幅度减小，有针刺感及麻木感，无明显疼痛。入院时心电图提示：窦性心律，T波改变。凝血功能提示：抗凝血酶III79.1%。血生化提示：白介素-635.22ng/L（＜7.0ng/L），脑钠肽前体1317pmol/L（＜212.4pmol/L），肌酐153μmol/L（45-123μmol/L），肌钙蛋白T0.031ng/ml（＜0，014ng/ml），尿、便常规未见明显异常。行左上肢血管超声提示：1、左上肢肱动脉远心段及桡动脉近心段血栓形成2、左上肢桡动脉远心段血流瘀滞3、左上肢静脉彩色多普勒检查未见明显异常。诊断：左上肢动脉栓塞。入院后予以尿激酶溶栓，蚓激酶辅助溶栓，罂粟碱扩血管解痉，低分子肝素钠抗凝，低分子右旋糖酐扩容，前列地尔改善循环，瑞舒伐他汀调脂稳定斑块等治疗。患者于入院后第二天诉心慌、胸闷，行心电图检查提示：心房纤颤，心率97/分。予以比索洛尔2.5mg口服，半小时后自动转复窦律。2月24日起患者左上肢逐渐可触及轻微脉搏搏动，末梢脉氧为93%-96%。2月26日停尿激酶。3月5日复查左上肢血管超声提示：左上肢桡动脉中上段内血栓形成。3月6日予以华法林口服抗凝。3月17日复查左上肢血管超声提示左上肢动脉彩色多普勒检查未见异常。患者于3月19日出院。

讨论

房颤是最常见的心律失常之一，也是动脉栓塞的常见病因。其可导致心房和心耳的血流动力学异常，引起左心房、左心耳内血栓形成，血栓脱落后即引起体循环栓塞。有资料表明老年人房颤并发栓塞的风险是窦性心律的17倍。动脉栓塞中以脑栓塞最常见，约占75%，其他部位依次为肠系膜动脉栓塞、冠状动脉栓塞、脾栓塞、髂动脉栓塞等。临床上以单一脏器栓塞常见，2个及2个以上部位以上脏器栓塞少见。栓塞发生后早期溶栓是减少致残的有效治疗措施。

该患者行左上肢动脉超声证实“左上肢动脉栓塞”诊断明确。患者入院时患肢无脉、稍感针刺样麻木，无疼痛、苍白等，5P征不明显，根据Balas肢体栓塞分期，该患者属于I期，时间窗内溶栓治疗成为关键。但患者系85岁高龄病人，基础疾病多，应用抗凝剂时剂量不足影响疗效，剂量稍大出血风险随之增高，甚至危及生命。仔细选择适应症，合理使用抗凝药物是临床治疗中的重要环节。对于上肢动脉栓塞的高龄病人来说，治疗原则首先是保全生命，其次是保全肢体。目前国内外的溶栓指南都明确提出对于年龄＞75岁的患者，使用溶栓药物时应慎重。根据本科室经验和病人情况，排除了溶栓禁忌后，予以尿激酶注射剂20万单位静脉泵注射，1/日，连续使用5天，并予以蚓激酶胶囊、低分子肝素辅助治疗。后复查超声示血栓完全溶解，血管再通。

本例为高龄房颤患者继发上肢动脉栓塞，及时就医并积极予以溶栓药物治疗后痊愈，较为少见。高龄患者当出现可疑动、静脉栓塞时应尽早就医，避免错过最佳治疗时间耽误病情。采取溶栓治疗时应谨慎小心，根据病情及患者情况酌情调整溶栓药物剂量，高龄患者更易出现出血等严重并发症。例外，房颤患者如无禁忌，建议尽早口服华法林抗凝，避免出现栓塞后再溶栓、抗凝等被动局面。

参考文献

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