先天性心脏病患儿非心脏手术的麻醉(附1例报告)

先天性心脏病患儿非心脏手术的麻醉(附1例报告)

郭雪叶

郭雪叶（云南省红河州金平县人民医院麻醉科云南金平661500）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）03-0216-02

心脏病人实施非心脏手术，其并发症和死亡率可显著高于无心脏病患者。对于未经过手术矫治的先天性心脏病患儿，如遇外伤、急症或其它需要立即行非心脏手术治疗时，其围术期风险和处理难度明显增加。近年来，我院在择期或急诊手术病人中遇到多例先天性心脏病患儿，其中部分属复杂畸形患儿。由于这些患儿在行非心脏手术前没有条件行先心病的矫治手术，因而在围术期处理时需要一些特殊方法以保证患儿的安全。现结合1例复杂先天性心脏病患儿拟在连硬膜外麻醉加静脉全身麻醉下行急性阑尾炎手术的病例对相关问题进行探讨。

1案例

患儿男性，7岁，体重14Kg，因转移性右下腹痛疼13天入院，入院诊断：（1）阑尾周围脓肿并不完全性肠梗阻；（2）先天性心脏病，室间隔缺损，室间隔水平双向分流，主动脉骑跨于室间隔上，骑跨率约50%；（3）肺部感染。拟行剖腹探查术。

患儿自幼诊为“先心病”，经常有肺部感染病史，具体不详，术前会诊：急性病容，口唇及指甲发绀，呼吸急促。查体：Bp85／60mmHg，T38.7。P128次／分，RR32／分，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿啰音。心脏各瓣膜区均可闻及Ⅲ／6级收缩期杂音。腹部检查右下腹腹肌紧张，有压痛及反跳痛，右下腹可触及一约5×4cm2的包块。

化验检查：WBC23.17×109／L，Hb158g／L，Hct52%，PLT285109/L,K+3.64mmol/L,Na135.90mmol/L,CL96.96mmol/L,Ca++2.13mmol/L,ALT12U/L,AST20U/L,心脏超声检查：先天性心脏病，室间隔缺损，室间隔水平双向分流，主动脉骑跨于室间隔上，骑跨率约50%。

胸片：双肺纹理增粗，双肺门影增大结构欠清。心脏影增大，心尖上翘。肺动脉凹陷。

心电图：（1）窦性心律，127次/分；（2）左心室扩大可能。麻醉经过：

入室测Bpl00／60mmHg，P146／min，RR20／min，SpO275％。吸氧，先以氯胺酮20mg静脉注射行基础麻醉，患儿入睡后改右侧卧位在T12～L1行硬膜外穿刺，顺利，成功后给试验剂量3ml,固定后改平卧位，排除血管内和蛛网膜下给药后分次给2%利多卡因5ml和3ml,5min后手术开始，手术开始前静脉给咪达唑仑2mg,术中血压下降，给多巴胺持续静脉泵入维持血流动力学稳定，SBP维持在80～95mmHg之间，SpO295％。手术历时约40min。术毕患儿清醒，停用多巴胺，观察约30min,血压无明显波动，吸氧SpO2可维持在95％，SBP维持在90(mmHg)左右，HRl20／min左右，送返外科重症病房。术后患者腹部病情、生命体征逐渐好转，术后第7天因患儿家属要求出院。

术后第二化验检查：WBC14.99×109／L，Hb138g／L，Hct47.1%PLT301×109/L,K+3.72mmol/L,Na136.63mmol/L,CL94.66mmol/L,Ca++2.22mmol/L,ALT10U/L,AST31U/L。

2讨论

2.1由于诊断技术的进步和经济的发展，小儿先天性心脏病（CHD）患儿行非心脏手术的机会较以前增加。

2.2择期手术患儿术前有可能得到较明确的诊断，而急诊患儿合并先心病，尤其合并复杂畸形时风险尤为增加；而且部分患儿可能在术前没有条件进行心脏手术，使围术期风险大大增加。

2.3麻醉选择以全麻为宜，气管插管(或喉罩)控制气道。

2.4术前准备：麻醉前做好禁食禁饮，检查有无呼吸道并发症，给予足量的阿托品或东莨菪碱，以防止氯胺酮等药物引起的呼吸道分泌物增加，保证呼吸道通畅。非插管全身麻醉患儿按气插管全麻准备好气插管器械、氧气及吸引器等。对加用基础麻醉的患儿，应加强监护，防止因分泌物或舌根后坠等因素造成的缺氧。

2.5围术期血流动力学处理是麻醉平稳与否的关键。

2.6注意患儿体温。婴幼儿体温调节中枢发育不完全，皮下脂肪少，体表面积和体质量的比例偏大，容易散热，加之手术中输入冷液体，湿冷的手术巾的使用，麻醉药物对婴幼儿维持正常体温反射的抑制等，都有可能导致体温过低及苏醒延迟。所以在寒冷季节应对小儿实施保温措施，液体在输入时可适当加温，手术巾尽量保持干燥：但在高温季节，也应适当降低室温，以免导致体温过高。

2.7CHD患儿，若左向右分流量较小，麻醉和手术危险一般不大，麻醉诱导尽量选用对心肌无明显抑制的药物；对发绀型CHD可选用氯胺酮诱导。

2.8加强术中监测，了解血流的阻塞和分流的病理生理是麻醉处理的基础，了解血流量、压力和阻力间的关系，使心输出量、心脏作功和心肌耗氧量维持在合适水平。静脉输液管道应使用空气滤器，深静脉穿刺或输液时应防止空气进入，对静脉血栓的形成也应特别注意。

2.9麻醉手术期间尽管吸入纯氧，因受许多因素影响有时发生严重紫绀。其主要病理改变是右向左分流导致肺血减少和动脉氧饱和度降低。低氧血症是常见的严重并发症，也是术后致死的原因之一，因此术中应加强“肺保护”。全麻机械通气时使用较小的潮气量、稍快的呼吸频率是目前趋向的肺保护性通气策略之一，以免气道压力增高使肺血流减少和右向左分流增多，加重缺氧与紫绀。对此种病例，麻醉应以不加重缺氧、不抑制心肌和维护良好的血流动力学为佳。

参考文献

[1]周春莲，许菊霞，叶永青.小儿先天性心脏病患者非心脏手术的麻醉.《现代实用医学》，2010年，6期.

[2]纪方.先天性心脏病患儿行非心脏手术的麻醉处理.2008全国心胸麻醉学术会议暨第四届国际华人心血管麻醉论坛.