少见原因肠梗阻3例

少见原因肠梗阻3例

志宏

（内蒙古民族大学附属医院内蒙古通辽028000）

【摘要】通过报道3例少见肠梗阻病例（成人肠套叠、血运性肠梗阻和腹内疝）结合文献，复习肠梗阻的手术适应症及手术的时机。

【关键词】肠梗阻；少见原因；手术适应症

【中图分类号】R574.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）35-0044-03

肠梗阻是常见的一种外科急腹症，由于不仅可以引起肠道的局部病理改变，还可导致全身的病理和生理改变，如水、电解质和酸碱平衡失衡，脓毒症，呼吸心脏功能障碍，且病理变化很快，因此如不早期作出诊断、处理，可使病情发展加重，甚至危及生命。肠梗阻中以腹内疝，成人肠套叠和血运性肠梗阻并不常见，且临床表现缺乏特异性，因此容易误诊误治。[1]笔者意在通过报道3例不常见病例结合临床诊治工作和医疗文献，复习肠梗阻的手术适应症及手术时机。

现将2014年1月至2014年7月间收治的3例少见肠梗阻报道如下：

1.临床资料

例1赵某，女，52岁。因腹痛伴恶心呕吐1天入院。病人于1天前开始阵发性右下腹部剧痛伴恶心呕吐（胃内容物），停止排气排便，即到当地医院诊断“胃肠炎”对症治疗后腹痛持续加重，腹部逐渐膨胀，因而转送我院。病来无发热，停止排气排便，24小时尿量500ml左右，无食欲，恶心呕吐。否认既往外伤史及手术史。查体：T：37.4℃，P：130次/min，R：30次/min，BP：116/80mmHg。神清语明，推入病房，呼吸浅快。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，未见手术疤痕，无疝，腹肌紧张，全腹压痛、无反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），输尿管压痛点（-），肋脊点（-）。肝浊音界存在，位于右侧锁骨中线V肋间，肝区未及叩击痛，移动性浊音（+），双侧肾区未及叩痛。肠鸣音消失，未闻及血管杂音。左下腹部穿出暗红色血性腹水。腹部立位平片示（图1）：肠梗阻（膈下未见游离气体，右腹部可见数个气液平，肠管扩张）。腹部CT示（图2）：肠梗阻、腹水。WBC:30.88×109/L，Urea：17.02mmol/L，Crea：118.5umol/L，TCO217.40mmol/L。心、肺功能均正常。诊断“肠梗阻，腹水，肠坏死？”立即行剖腹探查术，术中见暗红色血性腹水约1500ml，回肠呈黑色，蠕动消失，腹腔内恶臭味，回结肠上隐窝处可见长约4cm的裂口，距回盲部100cm的回肠嵌入裂孔内，扭转坏死，术中诊断“腹内疝，肠坏死，肠梗阻，腹水”，行部分回肠切除+造口术，离端回肠系膜，切断坏死回肠远端，回盲部残端回肠荷包缝合，切除坏死回肠长约100cm，于右下腹将回肠近端行造口术，生理盐水冲洗腹腔数次，术后抗炎补液，支持治疗后治愈出院，并暂定于6个月后行造口回纳手术治疗。术后病理回报“回肠出血、坏死”。

例2桑某，男，43岁。因间歇性下腹痛1周，加重伴呕吐，腹泻3天入院。病人1周前开始下腹部间歇性疼痛，但因疼痛较轻未进行治疗，3天开始腹痛加重伴腹泻，呕吐，于当地卫生院对症治疗未见好转，来我院以“肠梗阻”收入院。病来无发热，食欲差，小便可，腹泻，黑便及脓血便。病人否认既往外伤史及手术史。查体：T：36.7℃，P：106次/min，R：21次/min，BP：139/99mmHg。神清语明，步入病房，心肺正常。腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，未见手术疤痕，无疝，腹软，下腹压痛、无反跳痛，未及包块，肋下未触肝脾，Murphy征（-），输尿管压痛点（-），肋脊点（-）。肝浊音界存在，位于右侧锁骨中线V肋间，肝区未及叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区未及叩痛。肠鸣音亢进，呈气过水音，未闻及血管杂音。左下腹部穿出淡红色血性腹水。WBC:8.42×109/L，Urea：12.24mmol/L，Crea：107.5umol/L。CT示（图3、图4）：肠梗阻、肠套叠？（下腹部可见套鞘形成），即行剖腹探查术，腹腔内见血性腹水约500ml，距回盲部80cm处可见小肠套入小肠约8cm深，套叠处可触及大小约3cm×3cm的肿物，小肠完全梗阻、扩张，肠系膜未扪及肿大淋巴结，术中诊断“小肠套叠，小肠肿瘤，肠梗阻，腹水”决定性小肠部分切除+肠吻合术。离断结扎小肠系膜，切除肿物处小肠约20cm，小肠行侧侧吻合，吻合满意，间断缝合肠系膜孔。生理盐水冲洗腹腔数次，吻合口处留置引流。术后抗炎补液，支持治疗后治愈出院。术后病理检查回报“小肠早期高分化腺癌”。免疫组化：CK18(+),AC1/AC7(-),CK20(-)。CEA:3.42ng/ml，CA19-9:6.50U/ml。

例3张某，男，34岁。因腹痛腹胀15天，加重伴停止排气排便2天入院。病人于15天前开始间歇性下腹胀痛，在家中自行服药（名称、剂量不详）对症治疗症状未见明显好转，2天前腹部持续性疼痛伴停止排气排便，为行系统治疗来我院经诊断“肠梗阻”入院。病来食欲差，小便可，停止自肛门排气排便，无发热。否认既往外伤史及手术史。查体：T：36.5℃，P：114次/min，R：20次/min，BP：134/90mmHg。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，未见手术疤痕，无疝，腹软，全腹压痛、无反跳痛，未扪及肿块，肋下未触及肝脾，Murphy征（-），输尿管压痛点（-），肋脊点（-）。肝浊音界存在，位于右侧锁骨中线V肋间，肝区未及叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区未及叩痛。肠鸣音消失，未闻及血管杂音。左下腹部穿出淡红色血性腹水。CT示（图5、图6）：肠梗阻、腹水。腹部立位平片示：肠梗阻。WBC:18.74×109/L，PLT：307×109/L，D-Dimer：4.01mg/L，血清钠：133.5mmol/L。诊断“肠梗阻，腹水”即行剖腹探查术，术中见淡红色血性腹水约500ml，距Treiz韧带100cm处小肠长约10cm壁增厚坏死。部分肠系膜水肿，其内可见血栓形成，术中诊断“血运性肠坏死，肠梗阻”，切除坏死小肠及含有静脉血栓的系膜，行小肠侧侧吻合术，吻合满意，生理盐水冲洗腹腔数次，留置引流管，术后抗炎补液，抗凝，支持治疗后治愈出院。术后病理回报“小肠节段性出血坏死，两切缘粘膜水肿，慢性炎细胞浸润、无坏死”。

2.讨论

肠梗阻中以血运性肠梗阻，成人肠套叠和腹内疝引起的肠梗阻都并不常见，且缺乏特异性临床表现，容易误诊误治。成人肠套叠多继发于肠息肉、肠肿瘤、肠憩室、肠粘连以及肠异物等，可分为小肠-小肠型和小肠-结肠型，据报道其发生率在肠梗阻中约占1%～5%[3]，而成人肠套叠不同于儿童，少见肠套叠三联征（腹痛、腹部包块和血便），亦可无典型的肠梗阻症状，因而成人肠套叠更应受到重视。CT检查对成人肠套叠诊断，尤其在急症时具有很高的诊断价值，表现为“靶型征”“套筒征”。肠套叠具有急诊手术指征的须急诊治疗，即使缓解，也应择期手术[4]。腹内疝约占肠梗阻的2%，分为十二直肠旁疝、盲肠旁疝、乙状结肠间疝、小网膜空疝、肠系膜裂孔疝和手术后内疝，腹内疝是由于胚胎发育期中肠的旋转和固定不正常所或手术后引起，临床表现为长年的腹部不适，腹胀腹痛，也可表现慢性肠梗阻的症状，因临床表现不典型常在肠梗阻手术中才确诊，术前明确诊断很困难，CT和腹部X线片可见肠管聚集成团的现象，明确诊断或具有探查指征应即手术治疗[1][6][7]。血运性肠梗阻是由于肠系膜血管急性栓子栓塞或血栓形成引起肠管缺血失去蠕动功能，肠内容物不能向前运动引起，主要表现为剧烈的腹痛、腹胀等症状。肠系膜血管缺血性疾病中以急性肠系膜上动脉闭塞，非闭塞性急性肠缺血和肠系膜上静脉血栓形成为病情发展最为迅速，如不及时治疗会引起肠坏死，虽CT、选择性血管造影可以提供部分诊断依据，但唯有通过手术探查才可确定，因此选择合适的手术时机尤为重要，此外术后抗凝可以有效的避免复发[1]。

临床医生接手肠梗阻后虽然不应该过于积极手术治疗，但应密切观察病情，一旦考虑或证实绞窄性肠梗阻应果断选择手术治疗，避免病情的进一步加重，以本报道中3例患者为例术前都具有绞窄性肠梗阻的指证，但比较可惜的是例2和例3患者如果可以早期发现有肠套叠和肠系膜血栓形成，或许可以避免绞窄性肠梗阻的发生，值得我们思考。

【参考文献】

[1]吴孟超，吴在德.皇家驷外科学（第7版）[M].北京:人民卫生出版社，2008，1485-1506.

[2]谭基明.外科病理生理学（第2版）[M].北京:人民卫生出版社，2009，873-877.

[3]杨浩羿，车筑平，徐艳.少见原因所致成人肠套叠2例[J].广东医学，2013，34(4):659-660.

[4]潘胜利.儿童与成人肠套叠的比较[J].临床和实验医学杂志，2012，11(12):934-937.

[5]李昌立，陆玉长，蔡鲍平.成人肠套叠22例诊疗体会[J].安徽医药，2013，17(9):1558-1559.