胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石经T管窦道取石的临床研究

胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石经T管窦道取石的临床研究

谭定勇张青顺谭小军陈德意毛晓明杨毅陈

(万州区人民医院普外科重庆万州404000)

【摘要】目的：探索胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石经T管窦道取石的的疗效。方法：对56例胆总管切开取石＋Ｔ管引流术后，对准备拔T管患者行T管造影发现结石者，如结石体积大、数量多取石困难者，采用纤维胆道镜联合输尿管镜，将较大结石击碎，然后利用取石篮经胆道镜取石。结果：1次取净结石50例，5例因肝内胆管结石过多行2次治疗，均取净结石。取石时间30～90min，术后均无发热、胆道出血、穿孔、窦道撕裂等严重并发症。术后3～5天行T管造影无结石残留拔除T管。结论：胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石经T管窦道取石，安全、有效。

【关键词】胆道镜；输尿管镜；弹道碎石；窦道取石

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）35-0072-01

胆石症是肝胆外科常见疾病，目前首选手术治疗，随着手术技术及现代仪器的应用，残石率已明显下降，但残余结石仍不可避免。对带有T管的胆道残余结石，常规采用经T管窦道胆道镜取石。一些复杂的肝内外胆管残余结石，经窦道取石多不能完成。开放手术对于患者来说创伤较大，而此时可联合碎石技术，包括取石前体外碎石[1]、胆道镜联合气压弹道碎石、钬激光碎石、液电碎石等[2]。因液电碎石、钬激光碎石门槛较高，限制了在基层医院的应用。能否将投入较少的胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石的方法，应用于胆总管结石术后残余结石或结石复发的治疗，成为了本课题研究的核心。2013年5月至2015年12月，我科对56例胆道术后带有T管的难取性残余结石，应用纤维胆道镜联合气压弹道碎石，均获成功，现作报道。

1.资料与方法

1.1一般资料

25例中男24例，女31例；年龄40～96岁。均为本院病例。均行胆总管探查+T管引流术。

1.2病例选择标准

(1)T管造影显示胆总管残余结石≥1.0cm，肝内二≥1.2cm，或胆道镜术中发现结石嵌顿；(2)无胆道，凝血功能无明显异常。

1.3方法

1.3.1仪器设备日本产Olympus维胆道镜及配套取石篮、冲洗管，输尿管镜（中国），瑞士产EMS气压弹道碎石机及配套探针。

1.3.2操作方法胆道探查术后2～3月行胆道镜取石。治疗前调整患者肝功能及凝血功能至正常，有胆道感染者使感染得到有效控制。手术开始前肌内注射哌替啶75～100mg。拔除“T”管后常规消毒铺巾，胆道镜经“T”窦道边注水边见腔进镜，气压弹道碎石时，经T管窦道植入输尿管镜，气压弹道专用撞针，撞针抵住结石，启动气压弹道碎石机，单发击碎结石，再以胆道镜取石、反复冲洗。碎石过程中保持视野清晰，避免误伤胆管壁。术后常规放置红色尿管引流2天，无不适后行造影，若无残余结石拔管；如仍有残石，3天后再次取石。术后静脉应用抗生素2～3天。

2.结果

通过胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石经T管窦道取石一次取尽结石50例，二次取石5例，通过手术完全达到预期疗效，碎石后无黄疸、腹痛等不适。随访期间未见结石复发。

3.讨论

因胆道解剖的特殊性等因素，胆道术后结石残余率居高不下[3.4]，任何胆道手术均可能出现胆道残余结石，尤其是肝内胆管结石者；胆道急症手术是胆道残余结石的重要原因。对于合并重症胆管炎的患者，尤其急性、病情危重者，手术以“简单、快速、有效”为原则，术中以胆总管探查、T管引流为主[5-6]，术后容易出现结石残留。对于非急症手术者，为减少结石残余，术中可行胆道造影、胆道镜检查，必要时取出结石。目前对带有T管的胆道残余结石，经窦道取石已成为常规补救措施，且技术非常成熟，大大降低了开放手术几率。取石前对肝功能、凝血功能异常者常规需予以等对症处理，否则术中、术后可出现易出血，肝功能损害加重。有胆道感染者需静脉应用抗生素，控制后再行胆道镜取石，否则术后可能出现感染加重甚至脓毒血症。对难取性结石，包括直径较大、嵌顿结石，胆道镜取石术中可联合输尿管气压弹道碎石，击碎结石后再取出，以减小取石难度、缩短取石时间。有文献[7]报道，手术操作时间过长，会增加胆道感染和出血。经T管窦道取石已成为目前胆道术后结石残留的重要补救措施，但取石能否成功与医疗人员的操作技术、结石的大小形态、胆道情况密切相关。但因输尿管镜是硬镜，在手术操作时有一定限制，要求在术中操作时必须轻柔防止窦道撕裂，在我们的所有病例中未出现窦道撕裂的情况，但应引起足够的重视。在今后我们会进一步改进，寻求软镜，或者联合钬激光碎石。因此我们认为，胆道镜联合气压胆道碎石治疗胆道术后难取性残余结石是一种安全、高效的法。

【参考文献】

[1]杜宝昌，万玉良，王凤林等.体外震波碎石在胆总管残余结石治疗中的价值[J].中华普通外科杂志，2006，21(8):602-603.

[2]田大广，黄洁，张捷等.体内冲击波液电碎石治疗复杂肝内外胆管残余结石[J].中国微创外科杂志，2007，7(6):582.

[3]陈积圣．肝胆管结石的微创外科治疗进展[J].中国微创外科杂志，2007，7（2）:93-94．

[4]黄志强．手术后胆管残石的过去、现状与对策[J].中国实用外科杂志，2000，20（9）:515.

[5]张昆.急性重症胆管炎治疗的回顾性分析[J].现代医药卫生，2014，21(8):62-63.

[6]刘家彬，纪月明，鲍华杰.重症胆管炎的诊断及其治疗[J].中华腹部疾病杂志，2005，5(3):200-201.

[7]郑国庆，梁金荣，张国强等.内镜治疗手术后胆管残留结石[J].现代实用医学，2005，17(9):556-557.