消化内科临床带教工作的思路的探讨

消化内科临床带教工作的思路的探讨

朱熔王宇静余泽云

朱熔王宇静余泽云（云南中医学院第一附属医院消化内科云南昆明650021）

【摘要】临床实习是医学生成为临床医生的关键一环，通过实习可巩固理论知识并与实践相结合，更好地为实习医师毕业后进入临床工作打下基础。在教学医院里，临床带教的好坏是评价临床教学效果的一个重要指标。本文拟从：树立良好的医德医风、强化依法行医观念、重视培养消化内科基本功、提高应用内窥镜诊治疾病的意识、明确临床实习的重要性、引入循证医学的临床思维方法、以科研为动力促进教学、注重交流艺术及信息反馈、进一步完善出科考核制度等几个方面谈消化内科临床带教工作的思路。

【关键词】临床带教消化内科实习医师

【中图分类号】R31【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）13-0075-02

对于医学生来说，前4年的课堂教学仅仅完成了医学生教育的一半，临床实习是理论联系实际的过程，是由医学生向执业医师过渡的重要阶段，也直接关系到毕业后在临床工作中对疾病诊断、鉴别诊断思维的拓展。严格、正确的临床带教，是培养合格医务工作者的有效途径，是带教老师义不容辞的职责，也是医学教育不可忽视的重要一环。

医疗市场化、教育模式及就业形式的转变，给当前的毕业生实习带教也带来新的课题，笔者将分别从（1）厚德济世，博古求新；（2）强化依法行医观念；（3）明确临床实习的重要性；（4）重视培养临床基本能力；（5）引入循证医学的临床思维方法；（6）以科研为动力促进临床教学；（7）注重交流艺术及信息反馈；（8）进一步完善出科考核制度等8个方面探讨我们的临床带教思路：

1厚德济世，博古求新

“厚德济世，博古求新”是我院院训。厚德乃行医之本，这是古往今来的通识。医德是医术发挥良好作用的基础，是指导和支配医护行为的灵魂，是提高医疗质量的前提。是我院作为发展进步的文化底蕴和价值取向。以精湛的医术服务于患者，把救死扶伤，以病患为中心作为自己的服务理念则是医者应有的济世之心。良好的学风才能让医者博学多才，满腹经纶，同时继承传统还要将其发扬光大也正是博古求新的精髓。作为临床带教第一课，首先教给学生的是对中医药事业的追求、热爱、责任和为之奋斗的目标。

“如果病人是我的亲人我该怎么办？”，“怎样真正把患者视为我们的亲人？”，“如何获得病人的信赖？”，引导他们思考是使他们形成良好的医德医风观念的第一步。带教不仅要身体力行，为学生提供医德的榜样，还要经常启发学生设身处地替病人着想。消化内科病人有很多患者情绪焦躁或忧郁，从而影响治疗的依从性。我们在带教中鼓励实习医生多与病人沟通，倾听病人的痛苦，综合考虑心理因素，给予心理疏导，从而使药物治疗发挥最大效用，使实习生通过实习充分认识到，在临床工作中，医生的角色应该是协助、协商。在临床教学中，我们既做老师，又做朋友；既抓业务，又抓思想，言传身教，用自身的成长经历和规范行为来带动学生加强自我教育，自我管理。使学生们做到终身不负“健康所系，性命相托”这一神圣的职业。

2强化依法行医观念

法制是文明的体现，随着法制建设的不断深入，社会生活各方面都在逐渐纳入法制化的轨道，医学也不例外。在临床教学中，我们时刻注意将法制观念贯穿其中，首先强调实习生常规临床工作的落实，如：及时书写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书，不得出具与执业范围无关的医学证明文件，所有介入性的诊疗操作前均详细告知利弊并要求病人签字。我们特别强调保护性医疗制度，查房中避免床边分析病情，但同时要注意尊重病人的知情权，即病人有权知道有关自己病情的必要信息，医生有告知的义务。这需要权衡！告知的内容，包括病人的真实病情，将进行的各种治疗、手术的利弊，尤其是试验性治疗可能带来的风险等。医生应该以平等、协作的态度，尽可能完备的告知病情。由于病种的特殊性，多数病人家属要求对病人隐瞒病情，我们采取签署委托书的方式，将病情告知家属，有效地避免了因病情变化造成医疗纠纷。

3明确临床实习的重要性

我们要求带教老师在带教中进行中西医结合教育，从临床实例中让学生体会中西医结合的优越性。立足中医理论，联系现代医学的生理、病理知识，加强中西医学的基本技能训练，结合我科的实践体会，介绍各个专病的治疗要点及西医急症处理，结合我科的实践经验，重点论述各个专病的中医治疗规律及临床如何变通，培养学生临床应变能力，树立学生的现代中医意识，培养敢向危急重症病挑战的勇气和能力。对临床常见病、多发病，我们要求同学们看过后对照学过的理论，先进行中医辨证及现代医学理论诊断分析，提出具体的治疗方案，教师再作讲解，在参与治疗的过程中，将中医抽象思维和西医具体操作结合起来，达到学习目的。

如针对慢性腹泻、感染性肠炎等病通过内服中药配合西医抗炎治疗，但若病情发展，有时西医西药效果不佳。我们配合针灸手足三里封闭、耳穴疗法、中药温泡足部及中药灌肠等方法，并让实习同学亲自动手，观察临床疗效并记录。通过事实证明，中医的全身调节和西医的治疗相结合，能够很好的提高疗效。让学生摒弃偏见，提高认识，培养临床中西医结合意识。实践表明，在临床实习带教中进行中西医结合教学指导，能增强学生适应中西医结合的特点，培养他们的思维能力和诊治能力，加深其对中西医结合治疗方法的理解，为造就未来的中西医结合人才打下基础。

4重视培养临床基本能力

临床本身是由一系列可操作性活动组成，不仅需要扎实的医学基础理论知识，而且需要熟练的操作技能，是一门实践性很强的科学。实习医生经过多年在校学习，具备了一定的基础理论知识，对疾病的病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断标准、治疗方案有所认识和了解，并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解。在带教过程中，我们注重抓临床基本能力的培养，针对实习生普遍存在的问诊重点不突出、查体不全面、汇报病史凌乱等问题，利用教学查房时间，我们指导实习医生收集资料，诊察病人，然后进行分析，在分析中发现新的问题，再去了解、收集情况，又对疾病有了新的认识，这种反复的过程，使认识深化，更贴近疾病的本质实习生认识到临床观察的重要性，养成不依赖他人转述而是亲自观察、掌握第一手资料的良好工作习惯。。再回过头来复习理论上的知识，西医的“视触叩听”与中医的“望闻问切”进行有机的结合，指导实习生查体，做出评价，分析病因病机、辨证分型、治则治法，使他们对病情有个立体的认识，纠正实习生中过分依赖检查而忽视体检、问病史的倾向。查房时指导同学观摩带教医师如何汇报病史，再遇到相似的病例时即由实习生汇报，锻炼他们归纳总结的能力。我们积极放手，给他们创造临床操作的机会，每次操作后都及时进行总结，出科时进行操作考核，使实习生的动手能力切实得到提高。结合我科情况，实习医生在完成实习工作的同时我们还安排实习生到我科消化内镜室进行见习。让他们对内窥镜的检查治疗有了感性认识，为将来从事消化科医疗工作打下基础。

我们每周举行小讲座，主任医师、主治医师教学查房各1次，尽量避免空泛的知识讲解，而注重结合典型的住院病人实例，让同学们复习、消化理论知识，举一反三，同学们也都主动写实习笔记，总结提高。

5引入循证医学的临床思维方法

加拿大临床流行病学家David.Sackett把循证医学定义为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，结合临床医生个人的专业技能和临床经验，充分考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的诊疗措施

临床医疗模式正从传统的经验治疗向循证医学转变，如何正确地对实习医生进行临床思维的训练和培养，使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是我们临床教学的关键和精髓。

在临床教学中，我们在实习医生行医的起步阶段，即有意识地灌输循证医学的理念，在带教中，对于常见的专科疾病如上消化道出血，引导实习医生通过采集病史、查体，首先形成对该疾病的直观印象，掌握该病常见的体征。第二步是指导实习生观察病情变化，如消化道出血的出血量、是否仍有活动性出血，从现有资料中寻找提示诊断的依据，初步判断出血原因。根据病人病情、经济能力等合理安排下一步的诊疗，并在治疗过程中不断查找不足，总结经验，对书本上的鉴别诊断会有更清楚的认识，逐渐学会从纷杂的临床资料中去伪存真、归纳分析，得出最佳的诊疗方案，培养了提出问题和解决问题的能力，使实习医生由原来的纵向思维逐渐向横向思维转变，逐渐形成自己的临床思维。通过有针对性、有目的、有计划的教学改革后，实习医生在我科实习结束时临床思维均得到较大的提高。

6以科研为动力促进临床教学

我们作为国家级中医药临床药理研究基地，承担着国际级、省厅级及院级科研课题以及大量的新药开发、中医药保护品种的临床药理研究工作。科室鼓励大家总结经验撰写论文，申报科研课题，并给予一定的时间进行充电，完成科研课题，大大提高了教师的科研能力及意识。形成以科研为动力促进教学改革的不断深化，使教学质量不断提高。反过来教学质量的提高也进一步提高了我们的科研水平，教学相长，共同提高。我们通过科研成果的获得，传授给实习医生们，进一步加强了实习医生对本门课程的学习热情和积极性，取得了更好的教学效果。

随着科学技术的进步，多媒体手段越来越成为临床教学的辅助工具，通过图象教学使实习医生牢记常见消化系统疾病，效果远胜过传统教学方法。尤其是电脑和网络的普及，使得远程医疗会诊成为可能。通过Internet网可以使我们与外地甚至国外专家进行交流，从而使某些疑难杂症得以明确诊断和及时治疗。我们认为应组织医学生进行网络医学方面的学习和训练，了解中国生物医学数据库、中国期刊网、万方网等中文医学数据库的使用和Medline、HighWirePress等国外医学网站的使用方法，锻炼实习医生主动获取知识的能力，为他们以后工作中科研能力的培养初步奠定了基础。

7注重交流艺术及信息反馈

刚到临床实习时，实习医生往往受到传统师道尊严观念的影响，不敢大胆主动地工作、学习。因此作为带教老师要主动以全新的教育理念定位师生关系，变传统的师生关系为民主、平等、互尊、互爱的工作伙伴关系，态度要和蔼可亲，保持幽默感，多与实习医生交流，做学生的知心朋友；对他们多表扬，少批评，对他们的工作劳动成果给予肯定；重视实习医生的不同见解，鼓励实习医生大胆发言。只有在这种和谐民主、宽松的工作氛围中才能激发他们的学习热情。实习医生会受老师情感的感染而产生愉快、积极的心理，使师生感情融洽、和谐，接受知识快，从而提高实习效果。老师对学生的态度应是采用启发、鼓励、诱导等方法，帮助学生增强记忆，清除紧张心理，从而增强学习的积极性。可采用一些先进的教学方法，如：1)探究式教学，2)互动式教学，3)模拟诊疗教学等。

8进一步完善出科考核制度

完善的实习医师考核制度是巩固临床医学专业理论知识，强化实践技能，提高实习生综合素质，严格教学管理，规范实习带教，优化培养过程，确保医学人才培养质量的重要手段，也是对带教医师教学质量的评价与保证，没有严格的考核制度就无法正确地评价我们的教学质量，实习教学也同样需要合适的考核制度来监控。

带教医师对实习医生书写的门诊病历、住院病历进行考核，及时分析结果，记入医学生实习手册中，对其在科室实习中的进步和发展予以肯定，对仍存在的缺陷和不足提出建议和指导意见。以此调动实习医生的学习热情和主动性。

总之，临床医学实习是理论联系实际的过程，是由医学生向执业医师过渡的重要阶段。严格正确的临床带教方法，是培养合格医务工作者的有效途径，是带教老师义不容辞的职责，也是中医学教育不可忽视的一个问题。我们必须树立新的教育观和学生观。师生互动，通过师生双方的共同努力，促进学生知识向能力转化的过程，全面提高素质，尽快成为新世纪合格的中西医结合医务工作者，为人类做出应有的贡献！