左肺巨大巧克力囊肿1例

左肺巨大巧克力囊肿1例

张元高杜孟芯

1四川友谊医院胸外科成都610066成都军区昆明总医院胸心外科昆明650032；2成都中医药大学7年制中医学2013级1班成都611137

患者女，49岁。因渐进性劳力性气急心慌2年，继后静息时渐有气急心慌胸闷又2年，于1997年因难以平卧在当地医院就诊，诊断为左肺囊肿，抽吸出很多褐血，此后每6年为周期渐进出现上述病情同诊同治2次后，均因病情减轻和经济困难出院，现又渐加重到难以平卧并消瘦3月，无慢性发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血，于2015年9月10日入院。月经始于14岁且正常，末次月经2015年8月22日，正常婚孕产2胎。近亲无结核肿瘤等病。身高150cm，体重44kg，左上胸塌陷，右胸膨隆肋间增宽，气管和心界右移，语颤左强右弱，叩音左浊右强，呼吸音左弱右强。呼吸22次/分，心率96次/分。化验血尿粪85项均无明显异常。心电图示V2-6低电压。颈胸腹CT平扫重建增强像示：左肺卵形囊肿24cｍｘ18cｍｘ15cｍ占据左侧胸腔并弧形超过胸椎右缘，囊壁完整边界清楚并不全钙化，囊腔密度均匀，CT值22，支气管闭塞，肺被压缩于前上和内后下，压低左膈，推挤气管纵隔、胸椎向右胸移动，是右胸腔及肺变小，左上胸壁塌陷，增强后仅囊壁强化，见图1-4。胸MRI提示：左肺巨大囊肿压迫肺不张及纵隔右移。胸腹彩超提示：左胸巨大囊肿，囊壁厚0.5cm，囊液内有细密类实质回声。于左腋中线第8肋间穿刺囊肿进行病理检查，发现纤维素和富含血黄素巨噬细胞，无肿瘤细胞；抽出褐血，化验为浑浊红褐色，李凡他实验阳性，无凝块；红细胞1.4x1012?L；有核细胞92.9x109?L，多个核细胞93.2％，单个核细胞6.8％。诊断为左肺巨大巧克力囊肿。囊腔内留置中心静脉导管，引流出囊液800ml，夾闭2小时无不适继续引流。周而复始；静滴头孢呋辛5天，酚磺乙胺、氨甲苯酸、氨溴索、维生素c3天。治疗第7天颈胸心CT平扫示：左肺囊肿减小到10.6cmｘ7.2cm，囊腔有囊液和气体及其气液平面，左肺部分复张有斑片状模糊阴影，左支气管较前通畅，左胸膜腔纵隔和心包腔少量积液，气管、纵隔复位，右胸腔肺扩大并肺片结影出现，见图5、6。引流欠畅时负压抽吸。引流量逐日减少，治疗第11天引流量仅5ml，拔除囊腔引流管。共引流和吸出6120ml囊液。胸部彩超示：左7-9肋间肺囊肿，囊液暗区2.5cm，胸膜腔少量积液。一般活动无气急心慌胸闷，仍因经济困难自动出院。

图2CT平扫纵隔窗像：囊肿占居左胸腔并过胸椎右缘，囊壁完整清楚并不完全钙化，囊腔密度均匀CT值22；压闭支气管和肺于前方，推挤纵隔胸椎移向右胸使右胸腔及肺变小，增强后仅囊壁强化。

图6治疗第7天CT平扫纵隔窗像：囊肿变小位于左外，囊壁大部钙化，囊腔有囊液和气体及其气液平面，右肺后内侧已部份复张，纵隔复位，左胸塌陷，右胸腔肺扩大并肺片结影。

讨论巧克力囊肿为子宫内膜异位症（内异症），子宫内膜组织由于经血逆流、上皮化生、血液淋巴转移、免疫炎症反应和遗传基因表达及干细胞异常等原因，依赖于雌激素，在子宫内膜以外出现黏附、种植浸润、侵袭生长、血管形成现象，生成异位子宫内膜。异位子宫内膜随月经周期反复发生炎症，渗出、脱落、出血，聚积在组织间隙或排入体腔；积聚于组织间隙可引起和加重炎症，月经时胀大，月经后被吸收缩小，但终因积聚多吸收少而逐月增大，形成大小不等的各色点斑结块泡。泡壳长成单房或多房囊肿，大者直径可达25cm。囊壁较厚且粗糙不平，时久可钙化。囊内充满糊状、陈旧、不凝、褐色血液即称为巧克力囊肿。囊液因炎症浸润渗出，中性粒细胞可以增多，因被稀释，溶血红细胞可以减少。囊肿破裂后囊液可排出体外或进入体腔积液并发炎症粘连，形成瘢痕，少见恶变。子宫内膜异位于子宫肌层以外为外在性内异症，异位于子宫肌层为内在性内异症；内在性内异症局限者为子宫腺肌瘤，弥漫者为子宫腺肌病。内异症病灶有子宫内膜细胞、腺体、间质、纤维素、红细胞、血黄素及其巨噬细胞（1、2）。病变部位不同表现各异，主要为点斑泡结块囊肿刺激引起疼痛及压迫闭塞梗阻症。月经来时加重，月经去后、妊娠、哺乳、绝经等情况减轻或消失；因90％以上发生在卵巢及盆腔，故常为痛经、月经不调、不孕。肺内异症少见，约80％为胸膜型，余为实质型，93％位于右侧；可有气急、咳喘、心慌、血气胸或并经期咯血、胸痛等（1、3）；肺巨大巧克力囊肿更为罕见。

化验CA125增高，抗子宫内膜抗体阳性；影像检查超声、CT、内镜、腔镜可见点斑结块囊肿病灶；超声囊腔无回声区有细小颗粒密集光点；MRI图像T1和T2加权有血红蛋白高信号和子宫腺肌瘤低信号。病理检查病灶子宫内膜多数有少数无。据上述症状体征实验检查诊断，减免延误。鉴别血肿应有原发伤病或有血栓杂音搏动，阿米巴肝脓肿破入肺可形成巧克力脓肿并感染中毒，病灶大小均不随月经周期改变。阻止经血倒流和手术操作所致子宫内膜种植，适时婚育、避孕药、切除卵巢可预防内异症（2、3）。治疗以减轻疼痛和消除病灶，改善和促进生育，减少和避免复发为原则。根据内异症的部位、范围、轻重，患者年龄、生育、病史、意愿决定治疗方式如：药物、手术、介入、助孕等。对无病症者和轻症者可予观察；对病症明显者应予非甾体抗炎药、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物、促性腺激素释放激素激动剂、中医药等治疗；对巧克力囊肿可予以穿刺抽吸引流囊液，缩小囊肿，并可向囊腔注入硬化剂如无水酒精，形成无菌性炎症凝固，坏死子宫内膜，1月后逐渐吸收变小，3-6月或可消失。对重症者予以手术治疗，争取微创如小切口、内镜、腔镜、机器人手术切除囊肿；热疗（电凝、射频、激光、微波、超声）、冷疗、放射、动脉栓塞等措施，以清除病灶，恢复解剖功能；神经阻断术以减除疼痛。保守性手术为切净病灶或并单侧附件，术后仍保留其生育和内分泌功能，根治性手术则切净病灶和双侧附件或并子宫，患者将失去生育功能。因复发率过半应综合治疗以降低复发率。

本例20多年来每6年为周期出现渐进性劳力性及后发展为静息时也有气急心慌胸闷，重到难以平卧时4次住院，均诊断左肺囊肿，吸引出褐血后病情减轻，凭第4次综合资料才进一步延迟诊断为左肺巨大巧克力囊肿，因将绝经，雌激素减少可望病情减轻，但仍需手术方可治愈。

参考文献：

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