前路内固定术治疗垂直不稳定骨盆骨折

前路内固定术治疗垂直不稳定骨盆骨折

秦增华葛志勇

秦增华葛志勇江苏省沭阳南关医院223600

【摘要】目的：探讨总结骨盆骨折内固定技术的发展，特别近些年来对垂直不稳定骨盆骨折前路内固定的手术治疗方法。自2003年10月~2014年12月，经过骨盆内手术治疗垂直不稳定骨盆骨折56例，男39例，女17例，年龄17~54岁，平均31岁，致伤原因，车祸41例，坠落伤10例，砸伤5例。按Tile分型，C1型27例，C2型16例，C3型13例。合并伤，失血性休克18例，颅脑挫裂伤6例，脾破裂3例，膀胱尿道损伤19例，胫骨骨折4例，同侧耻骨骨折6例。外伤距手术时间最短3天，最长18天，平均6天。手术病人仰卧位，沿髂嵴取S—P切口上半部，向上扩大切口至髂嵴上方部分，向下至髂前下棘。复位满意后，应用2块3孔或4孔骨盆钢板横跨骶髂关节上下不同平面固定。术后随访时间最长30mo，最短3mo，平均14mo，疗效评估符合以下条件为“满意”。（1）无或轻微疼痛（2）无显著畸形（3）无永久性神经损伤（4）无泌尿系统功能障碍（5）能恢复受伤前的活动功能。有上诉任何一种症状则属于不满意。全组病人49例满意，7例不满意。因伤后距手术时间较长未能达到解剖复位，患肢缩短2cm轻度跛行，偶有骶骨疼痛，3例L5神经根受损伤半年内恢复功能。

【关键词】前路内固定；垂直不稳定骨盆骨折；治疗【中图分类号】R395.5【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-129-01

骨盆骨折的治疗是目前国内外骨科领域的中心热点和难点，特别是高能损伤后所致的骨盆骨折往往较复杂而且严重，并发症较多见，有较高的死亡率，约为10%。随着对骨盆骨折认识的深入，我院自2003年10月~2014年12月，经过骨盆内手术治疗垂直不稳定骨盆骨折56例，取得了满意的效果，报告如下：临床治疗与方法

1.1一般资料本周56例，男39例，女17例，年龄17~54岁，平均31岁，致伤原因，车祸41例，坠落伤10例，砸伤5例。按Tile分型，C1型27例，C2型16例，C3型13例。合并伤，失血性休克18例，颅脑挫裂伤6例，脾破裂3例，膀胱尿道损伤19例，胫骨骨折4例，同侧耻骨骨折6例，外伤距手术时间最短3天，最长18天，平均6天。

1.2手术方法病人仰卧位，沿髂嵴取S—P切口上半部，向上扩大切口至髂嵴上方部分，向下至髂前下棘。骨膜下剥离内板肌止并连同腹内容物一起想内牵开，显露骶髂关节和骶骨外侧面。根据骶髂关节骨折和脱位的情况，一助手将患侧下肢牵引并内旋半骨盆，另一助手对挤健侧骨盆，术者用复位钳提拉半骨盆将其复位。复位满意后，应用2块3孔或4孔骨盆钢板横跨骶髂关节上下不同平面固定。注意骶骨侧螺丝钉固定勿损伤L5神经根或进入骶孔。如行同侧髋臼前柱前壁骨折或耻骨骨折复位固定时，向远侧延长切口游离精索和髂肌及股动脉鞘，暴露骨折端进行复位和固定。耻骨联合固定时，另取前弧行切口，放置引流，关闭切口，术后根据骨盆复位固定情况，卧床2-4w持拐不负重行走。

2.结果：本组56例均行前部经骨盆内手术入路，手术时间为1.5~2h，术中失血量400~1000ml，46例单纯行骶髂关节骨折脱位整复内固定，5例同时行同侧耻骨支固定，3例行同侧髋臼骨折内固定，2例行耻骨联合复位内固定。术后随访时间最长30mo，最短3mo，平均14mo，疗效评估符合以下条件为“满意”。（1）无或轻微疼痛（2）无显著畸形（3）无永久性神经损伤（4）无泌尿系统功能障碍（5）能恢复受伤前的活动功能。有上诉任何一种症状则属于不满意。全组病人49例满意，7例不满意。因伤后距手术时间较长未能达到解剖复位，患肢缩短2cm轻度跛行，偶有骶骨疼痛，3例L5神经根受损伤半年内恢复功能。

3.讨论

骨盆骨折是常见的损伤，仅次于脊柱和四肢的骨折，但其并发症多而严重，且有较高的死亡率，约为10%左右。对于低能量所致的损伤，多为稳定性骨折，临床处理较为容易，病人一般能顺利康复。对高能量所致的损伤，往往复杂而严重，多为不稳定骨盆骨折，临床处理困难，预后较差。既往多采用保守治疗，如骨牵引、骨盆悬吊、石膏固定等方法，绝大多数病人留有骨盆畸形、创伤性关节炎、下肢缩短等并发症，致残率高达50%~60%。随着对骨盆骨折的深入认识，80年代后期，骨盆骨折内固定技术得到了很大的发展，特别是近年来对垂直不稳定骨盆骨折主张更积极的手术治疗，从而大大降低了死亡率、病残率。

垂直不稳定骨盆骨折，是骨盆骨折中最严重的类型，由于坠落等原因，单足着地，地反作用力由下肢向上传递到骨盆和由下而上的重力汇合于骨盆部，产生巨大的剪力，致使骨盆前侧耻骨上下支骨折或耻骨联合分离与同侧或对侧骶髂关节脱位向上移位，骨折的后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，产生旋转和垂直方向的不稳定。Leighton认为垂直不稳定骨盆骨折手术治疗效果较保守好。TiLe认为垂直不稳定骨盆骨折为绝对手术指征。Matta等认为，骨盆后环结构损伤移位无超过1cm者或耻骨移位并骨盆后侧损伤，患肢缩短1.5cm以上者可采取手术。Qlson还认为，如果出现（1）患侧下肢缩短≥1.5cm；（2）下肢内旋畸形导致外旋障碍≥30℃；（3）下肢外旋畸形造成内旋障碍者，均应复位和手术内固定。手术可以矫正畸形，早期活动，预防晚期骨不连和骨盆不稳定，争取达到无痛和功能满意。因此，对垂直不稳定骨盆骨折多数学者主张手术治疗。

在治疗垂直不稳定骨盆骨折中，要特别重视对骨盆后环的治疗，此类骨折后部结构损伤往往大于前部结构，而后部结构的稳定起着重要的作用。其理由是：（1）后环完成负重的功能。（2）由出血导致的死亡率直接与后环损伤的严重程度相关。（3）其预后如神经损伤、腰骶痛、骨盆不对称以及下肢长短不一等直接与后环的损伤程度有关。

（4）是否手术以及怎样手术在很大程度上取决于后环不稳定程度。

骨盆前部结构是耻骨联合和耻骨支，对骨盆的稳定作用占40%，而后部结构占稳定作用的60%。即使前部结构缺损或因肿瘤而被切除，骨盆的后部结构仍能维持骨盆的稳定性。临床生物力学观察显示，骶髂关节前后韧带等复合结构是骨盆环后部的张力带，对骨盆的稳定作用比前部结构重要的多。

采用前部骨盆内手术入路，可在直视下使骨折达到准确的复位，以恢复正常的解剖关系。在骶髂关节复位内固定的同时，耻骨的骨折可以随着复位或者部分复位，从而提高了骨盆的稳定性。同时也减少了骶髂关节后部软组织的破坏，利于同时一个切口对髋臼骨折和耻骨骨折的复位内固定。2块3孔或4孔钢板螺丝钉置入骶髂关节前面并横跨骶髂关节，可分散固定应力，增加了其稳定性。若用4孔钢板螺丝钉，在置入骶侧最末一枚螺钉时勿穿透对侧骨皮质，防止损伤骶髂关节内侧3cm的L5神经根或进入骶孔。本组病人无永久性神经损伤情况，重视对后环的复位与固定，达到了满意的治疗效果。

参考文献：[1]裴国献，等.全国创伤骨折专题研讨会论文汇编，2001，20-21[2]LeightopRK，WaddellJP.Biomechanical.TestingofNewandOldFixationDviceforVeticalShesrFractureofthePelviceOrthopTrauma，1991，5（3）：313-317