浅谈童趣化心理支持对患儿全麻恢复期躁动的影响

浅谈童趣化心理支持对患儿全麻恢复期躁动的影响

宋槐张晓红

湖南省株洲市中心医院中南大学湘雅医学院附属株洲医院412000

摘要：童趣化心理支持对患儿的术后恢复期的躁动反应是可以产生积极效果的，但是相关的操作流程也必须严谨、科学。与此同时，护理人员还应清楚童趣化心理引导的一般性原理和原则，进而为个性化的护理方案的制定提供可靠的依据。本文在前人的基础上综合分析了患儿全麻术后恢复的躁动原因、患儿全麻恢复期的常规护理手段以及童趣化心理引导对患儿术后恢复期躁动的影响。同时也提出了童趣化心理引导的一整套流程和相关注意事项，以期为童趣化心理支持提供理论和实践上的指导。

关键词：童趣化；全麻恢复期；躁动

众所周知，儿童的心理是不成熟的，面对医院手术室或病房这些陌生环境时，往往会感到害怕和紧张。大多数的儿童在接受麻醉诱导时更是非常焦虑，这些不良情绪以及术后恢复期的住院经历都会对其以后的学习和生活产生重要的影响，如果控制不得当甚至有可能造成如胆怯、夜尿、焦虑和抑郁等后遗症，甚至会延续数年[1]。所以我们才有必要对患儿采取特殊的护理措施，尽量让他们能在平和、快乐的氛围中接受治疗，及至完全恢复出院。目前针对患儿所采取的特殊护理措施多种多样，总的来说基本实现了安全、平稳的效果。比如已报道的有保护性约束[2]、舒适护理[3]、心理护理以及一些针对静脉套管和引流管的安全管理[4]等。然而，对于患儿的术后护理的童趣化却并没有形成一套统一、有效的操作流程。本文在此分析了患儿术后躁动的可能原因，综述了前人对于患儿术后的常规护理措施及童趣化心理引导对患儿术后恢复的影响。

1患儿全麻术后恢复的躁动原因

全麻苏醒期躁动（emergenceagitation，EA）是全麻术后苏醒期出现的一种较常见的并发症，患者处于一种意识与行为分离的精神状态，临床表现为哭喊、无法安抚、手脚乱动、呻吟、语无伦次、定向障碍、类似偏执狂的思维以及无法辨认以往熟悉的人或物。小儿全麻后苏醒期躁动常常是多种因素协同作用的结果，目前还没有单一的病因能够完全解释为何小儿全麻后会出现躁动，综合来看，一般可以归为如下几类原因：

1.1管道因素

由于尿道的神经很丰富，分布着副交感神经和交感神经，而疼痛及其他直觉都可以通过交感神经纤维进行传递，因此尿管的刺激很容易引起患者术后躁动；当患者处于术前清醒状态时，导尿术操作会给患者带来不适或疼痛感，大脑皮层对这种不适感会保存记忆，这样手术后患者便比较容易适应尿管所带来的异物感，因此对于尿管不会出现严重的刺激反应[5]。但是全麻患儿因为对留置尿管没有对应的适应期，所以很容易因为这种不适产生应激反应，进而发生躁动。气管导管的刺激：对于患儿来说，气管导管是强烈的应激源，能够刺激到患儿口、鼻和咽喉，而且还会引起异物堵塞感，再加上术后患儿的呼吸功能还未恢复，容易出现窒息感，从而致使患儿变得烦躁不安。特别是在行气管插管内吸痰时，患儿躁动表现更为明显[6]。

1.2术后疼痛

毫无疑问，患儿在全麻的恢复期难免要忍受疼痛，而这种疼痛却是引发其情绪躁动的直接原因。对于疼痛的缓解，转移其注意力不失为一个有效的办法。

1.3家属因素

普遍来说，有家长尤其是父母亲的亲情陪伴对于患儿的恢复总是好的，但是家长还应有能够主动配合医生及护理人员的意识和行动。家长对于患儿出现躁动时所采取的措施是否恰当并非取决于其个人主观感情，而更看重的是是否科学有效，是否符合当时的实际情形。为了达到最好的效果，家长应该积极主动与医护人员配合好，稳定自己的情绪，为患儿的快速恢复营造一个良好的感情环境。

1.4年龄因素

由于患儿肝肾功能的发育还未完全成熟，因此其麻醉药物的代谢也会受到影响；另外，患儿的中枢神经还没有发育完全，耐药性较差，在复苏期也就更容易产生躁动情绪。更重要的是，年龄小的患儿对家长有较强的依赖性，一旦家长不在患儿身边时，在陌生环境下的恐惧感便会加强，所以一般年龄越小的患儿躁动发生率更高[7]。

1.5不同的麻醉方式引起的躁动

氯胺酮静脉复合麻醉，在这种操作下药物可以抵达中枢，并抑制着丘脑新皮质系统和大脑的联络经路，把边缘系统和丘脑新皮质系统的功能与电生理分开[8]。而在苏醒的过程中，大脑高级中枢的功能仍未恢复，影响患儿对感觉的反应和处理，可能出现意识模糊、躁动不安。气管插管麻醉引起躁动，一般在进行气管插管时都会配合使用阿托品和东莨菪碱及静脉麻醉药依托咪酯等药物，而抗胆碱药对于腺体分泌有一定的抑制作用，还会引起患儿口干舌燥，同时降低呼吸循环系统的工作效率，引起其他并发症[9]，从而使患儿感到不适甚至烦躁不安。

2患儿全麻恢复期的常规护理

2.1保护性约束

大多数患儿在术后恢复期都会有自主或不自主的乱动现象，应该予以适当约束，并注意防止患儿挣脱约束，以免影响恢复进度。

2.2各种管道的安全管理

妥善固定各种引流管、血管及内置管并注意观察各种管道有无滑脱，采用套管针进行静脉穿刺输液[10]。

2.3心理护理

所谓心理护理，是指护理人员需在手术前对患儿进行访视，加强对患儿的沟通交流及心理疏导，掌握患儿的心理状况，为患儿留下良好的印象，消除患儿的陌生感，为术后恢复的护理工作打下坚实的感情基础和心理基础。

2.4体温护理

将病房的温度和湿度调整到最佳，让患儿充分感受舒适，对手术以外的暴露部位加盖布巾，输入的液体通过电热毯加热至三十七度。

2.5抚触护理

抚触护理是指对患者实施非药物性的物理辅助措施，可以有效提升患者的舒适感，缓解病患的疼痛感，同时也可以转移患者对于手术的注意力，对病人的快速恢复具有较好的效果[11]。在患儿手术结束后，即给予手部的抚触，责任护士用手握住患者一侧的胳膊，从上臂至手腕交替轻轻揉捏，然后从上至下按摩，对侧做法相同。

2.6适当应用镇静剂

当其他措施并不能对躁动的患儿有安抚效果时，也可以考虑使用适当的镇静剂来尽量降低患儿的躁动情绪带来的负面影响。

3童趣化心理引导对患儿术后恢复期躁动的影响

3.1童趣化心理引导的原理

儿童普遍天性对游戏感兴趣，游戏可以有效降低患儿的操作性疼痛，对患儿的术后恢复具有积极作用。这并不是凭空臆测的，有学者认为，疼痛是躯体和心理的共同体验[12]，而积极的情绪，如快乐、兴奋或充满信心时，对伤害性刺激的敏感性会降低，痛阈提高；相反，消极情绪如恐惧、悲伤、失望等，则使痛阈降低[13]。Hosseinpour[14]认为，患儿玩耍时，甚至可以表现得像是忘记了即将进行的手术，内心的恐惧感也会明显降低。而他们在玩耍时脸上洋溢着的快乐笑容，能够改变神经系统中相关化学物质的水平，提高机体免疫力，降低肌肉的紧张性[15]。“兴趣”是事物吸引人的地方，感兴趣就是能专心致志，全神贯注于某个对象[16]。在患儿的兴趣中，游戏对其有着巨大的吸引力。由于年纪较小的儿童的认知水平处于初步发展阶段，他们并不能坦然接受手术这样的方式对自己进行治疗，反倒会将其看作是一种威胁[17]，这样就容易产生恐惧心理，从而增加甲肾上腺素和皮质醇的分泌，最终就会使患儿对手术的耐受性降低，严重损害手术效果，同时也加大了麻醉及手术后并发症的发生风险[18]。童趣化心理引导可以缓解手术环境对患儿的强烈刺激，同时大量的玩具也可以满足患儿的安慰需求，鼓励患儿选择自己喜欢的活动，不仅是对患儿的尊重，也可以大大提高患儿的游戏热情和恢复速度[19]。

3.2童趣化心理引导的一般措施

童趣化知识宣教：责任护士通过童趣化的诱导式访谈，深入了解患儿内心的情感诉求，明白其当前内心的大体情绪状态。在回收相关的主观资料基础上，护士再根据家属提供的资讯信息，对患儿的性格特征进行大致的评估。护士应以夸张化以及幽默感的语言向小儿介绍卡通图形所蕴含的护理信息，从而帮助患儿在脑细胞中产生实物折射映像，利于加深记忆与理解。待手绘宣教结束后，护士要求患儿尽自己最大的可能性，将方才动漫里展现的相关知识点用自己的语言进行呈现，而在患儿表诉的过程中，护士则用手机录制下患儿表述的动态视频，对其表述到位的部分应及时予以精神鼓励以及物质奖励；对其存在表述不当的部位，护士应及时纠正其错误认知，同样地，再次对薄弱的知识内容，用手绘动画的形式予以童趣化的呈现，力求使患儿进一步加深印象和认知[20]。

童趣化护理的环境营造：布置童趣化心理引导间，引导间墙壁为彩色墙（以粉蓝、粉红、粉黄色调为主），并描绘卡通图像，地面铺彩色拼接式泡沫地板，室内摆放积木、卡通车模、玩偶等各类玩具；室内设置音响，低分贝、循环播放欢快的儿歌；室内摆放ＤＶＤ播放机及电视。联合专业动画设计公司设计关于麻醉诱导的动画短片，时长３min，以小熊、小羊、小狗等卡通人物为主角，以一个需要进行外科手术的卡通动物的口吻简述进入麻醉诱导室后的大致护理流程，旨在帮助患儿理解护理要求，排除恐惧。患儿于术前20min由１名家属陪伴进入童趣化心理引导间，手术室护士利用室内的ＤＶＤ播放机及电视为患儿播放动画短片，护士参与并与其进行互动交流，帮助患儿进入快乐的卡通世界[21]。

3.3童趣化心理引导的一般原则

首先要求在取得家属的信任与同意的前提下开展这一特殊护理工作，其次要求对患儿的性格、情绪、喜好等事先做好充分了解，以便制定个性化的游戏方案从而达到最佳护理效果。

3.4本研究的心理引导流程

3.4.1研究对象

选择2016年9月-2017年5月，2-6岁择期全麻术后入麻醉复苏室、术前无精神智力障碍，家属已签署知情同意书的患者。

3.4.2排除标准

以优先医疗观察、优先医疗处治为原则。观察组中，因麻醉和（或）手术原因需要医疗处治病例排除在外。

3.4.3研究方法

采用随机抽样的方法，抽取100例，随机分为观察组50例和对照组50例，两组的性别比例、平均年龄、麻醉药物种类和剂量尽量保持均衡。观察组为麻醉苏醒后，责任护士在常规护理的基础上，采用童趣化心理支持，对照组为常规护理组。

3.4.4具体步骤

两组患儿全麻术后入麻醉复苏室，按常规上呼吸机，心电监护监测生命体征、体温、神志、尿量等，注意保暖，保持呼吸通畅，循环稳定等护理常规。实验组术前进行访视时，了解患儿病历资料，取得患儿家属信任与支持，了解患儿的兴趣爱好，性格特点。结合艾瑞克森儿童心理发展特点，护士会对患儿实施个性化的实验方案：如患儿对画册感兴趣，喜欢听故事，就在患儿苏醒后提供画册，并用童趣化的语言表达与患儿沟通；如患儿喜欢玩具，就提供感兴趣的卡通玩具；喜欢棒棒糖者，奖励棒棒糖（交待全麻术后6小时才能吃），以安抚患儿情绪。观察、记录两组患儿基础生命体征，苏醒前、苏醒后5min、苏醒后15min和苏醒后30min的血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度变化；对比两组患儿苏醒后躁动发生率、躁动分级，躁动持续时间。

3.5家属对童趣化心理引导效果的影响

在对患儿进行心理引导期间，也要做好患儿家长的心理护理，因患儿家长担心患儿的病情和手术能够顺利开展等因素，很容易产生焦虑、急躁等心理，护理人员需充分理解患儿家长，站在患儿家长的角度，详细为其讲解手术医师、手术优势，通过成功的案例帮助患儿树立对治疗的信心，并掌握正确的护理配合方法，积极配合治疗和护理工作的开展。另一方面，应鼓励父母与患儿共同游戏，向家长介绍麻醉及手术过程，以免家长的不良情绪影响患儿[22]，因为家长的焦虑或者不安的情绪对于患儿的恢复是有重要影响的[23]，家长与医护人员配合得越好，对患儿的术后恢复越有助益。

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第一作者：宋槐，女，1988年出生，株洲市中心医院麻醉科，护师。

通讯作者：张晓红*，女，1976年出生，株洲市中心医院麻醉科护士长，副主任护师。