1例快速破坏性髋关节病（RDHD）的围术期护理

1例快速破坏性髋关节病（RDHD）的围术期护理

赵龙桃

三峡大学第一临床医学院&湖北宜昌市中心人民医院骨科湖北宜昌443003

摘要：对2017年10月收治的一例快速破坏性髋关节病（RDHD）患者的围术期管理：术前给予心理支持，完善术前各项检查及准备；术后强化康复锻炼、并发症的观察及护理、切口引流管的管理等。结果该例（RDHD）患者术后14天切口完全愈合出院，提出针对患者疾病诊断的罕见性和特殊性，除做好常规护理外，特别强化患者的并发症处理及康复训练，以其达到较好的手术效果和愈后，以提高患者的生活质量。

关键词：快速破坏性髋关节病；围术期护理

目前有关快速破坏性髋关节病（rapidlydestructivehipdis-ease，RDHD）的研究甚少，在临床上报道并不多见，并因多方面原因导致疏忽治疗而出现漏诊、误诊等。国内及国外的相关文章报道也较少。据文献及相关书籍报道，快速破坏性髋关节病是一种进展快速、股骨头短期内破坏吸收、患者疼痛呈进行性加重并严重影响正常生活，但又与股骨头坏死病程明显不同的髋关节病；临床及科研方面较少见。其发病原因目前并不十分明确，但临床症状较重，就患者而言，髋关节疼痛在数月（一般在3-6月内）呈进行性加重，股骨头明显破坏，有的甚至合并髋臼明显损伤，影响患者一般日常生活[１]。据文献报道，多数患者髋关节间隙狭窄大于2cm，或1年内关节间隙狭窄>50％，在可以准确排除其他因素引起的关节破坏、关节疼痛（如髋关节感染、类风湿关节炎（RA）、原发性骨关节炎（OA）、股骨头坏死（ONFH）及神经性关节病等疾病）情况下，可诊断为此种少见类型的骨关节炎，属于少见类型骨关节炎[２－6]。我科于2017年10月收治一例快速破坏性髋关节病病例行人工全髋关节置换术，经过成功的手术和精心的围术期护理，患者痊愈出院，现报告如下。

1、病例资料

患者男性，60岁，主诉：左侧髋关节疼痛不适1年，加重伴活动受限1月；患者约1年前下楼时不慎扭伤左侧髋关节，当即感髋关节疼痛不适，予以对症处理（中药外敷等）后好转，余未感特殊不适，但近3月感髋部疼痛、活动受限，活动后疼痛加重，口服镇痛药物后好转；约1月前患者出现左侧髋关节严重疼痛不适，不能屈伸髋关节，严重影响日常活动，并出现不能负重、活动或负重后疼痛明显加重症状，口服药物及中药外敷等对症处理后无好转，遂即就诊于我院，门诊行X线检查，左侧股骨头及股骨颈形态不规则，股骨头变扁，密度不均，考虑左侧股骨颈陈旧性骨折、考虑左侧股骨头缺血坏死；遂即收入院，入院后髋关节三维CT，显示左侧股骨头形态不规则，骨质不均匀，左侧髋臼窝内见股骨颈旁见多发结节状致密影，左髋关节对位不佳，左髋关节周围见多发囊状、片状低密度影，边界较清，边缘可见钙化。影像诊断为：1.左侧髋关节半脱位，2.考虑左侧股骨头缺血坏死伴陈旧性骨折，3.左髋关节周围多发低密度影伴钙化；遂即患者又行髋关节平扫MR检查：左侧股骨头形态不规则，左侧髋臼、左股骨上段髓腔内见片状长T2长T1信号影，左侧髋臼窝内见股骨颈旁见多发结节状短T2信号影，左髋关节对位不佳，左髋关节周围及左臀部软组织弥漫肿胀，T2WI信号增高，右侧髋关节间隙略窄，髋臼、股骨头增生变尖，关节面下见斑片状长T2长T1信号影；影像诊断为：1.考虑左侧股骨头缺血坏死，伴多发死骨或滑膜骨软骨瘤病；左侧髋关节半脱位，2.左侧髋臼、左股骨上段骨质水肿，感染待排，3.左髋关节周围多发囊性灶，考虑滑膜囊肿；4左髋关节周围及左臀部软组织弥漫肿胀，感染待排，5右侧髋关节退变、骨关节炎；查血液相关指标：血沉97mm/h，，白细胞9.55*10^9/L；风湿三项，未见明显异常；C-反应蛋白（CRP）71.53mg/L；PCT：降钙素原（PCT）0.14ng/mL。患者术前完善相关检查后，积极进行科室讨论，制定治疗方案，予以非甾体抗炎药物镇痛治疗、患侧肢体下肢皮牵引、制动，限制活动等对症治疗；详细询问患者既往史，（无服用激素、长期饮酒史，无任何不良嗜好），数月前下楼梯时踏空楼梯并摔伤，并未给与重视，后长时间发展为跛行，后期出现患侧肢体无法负重、跛行，甚至出现站立时疼痛，有长时间走路姿势不正问题；根据临床表现无发热、局部无红肿，皮肤温度不高，根据临床症状暂时排除髋关节感染、类风湿关节炎（RA）、原发性骨关节炎（OA）、股骨头坏死（ONFH）及神经性关节病等疾病，再完善临床检查、血液分析，排除感染性关节炎、急性神经源性关节炎及风湿性关节炎。感染性关节炎常有发热、倦怠等全身症状，而该患者无发热等相关症状，无髋关节感染病史，无髋关节手术史等炎症病史；神经性关节炎通常无明显的疼痛症状，且有原发的神经系统疾病，神经系统检查有异常，而该患者无任何神经症状及神经系统症状；股骨头坏死一般有激素、酗酒、等较为明确的病因，且多为青年患者，病理进程缓慢，而该病近3月内快速进展，进行加重；原发性髋关节骨性关节炎病情进展慢，主要表现为软骨磨损和增生骨赘为特点；继发性髋骨性关节炎多有髋关节发育不良或者骨折、脱位等外伤病史，髋关节疼痛但不剧烈，口服止痛药能够缓解病情，而该患者口服止痛药无缓解。根据以上疾病的典型特征，鉴别诊断可以明确[7]。在充分准备后，患者无明显手术禁忌症，行人工全髋关节置换术。术中输注红细胞4u，血浆400ml；患者术后查血出现低蛋白予以积极输注白蛋白治疗，术后三天主要以股四头肌收缩练习、踝泵运动为主；术后5天，嘱患者床边活动，行半蹲练习，并开始助步器辅助下下地活动。术后14天切口痊愈出院。

2、护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理

心理干预及社会支持能够帮助患者从生理和情感方面应对生活中的各种压力，通过多种机制减轻个体在生活转变过程中的不良影响，促进和维护个体良好的身心状态［8］。护士与患者多交流，了解其心理状态，有针对性地由高年资、沟通能力强的护士对患者进行心理干预，根据患者实际情况，采取相应护理措施，包括病区环境，主管医护人员的详细介绍，及所患疾病的治疗方法及相关细节，鼓励患者与医务人员和同室病友沟通交流。并与其家属沟通减少因家庭因素对患者造成的负面影响，包括经济负担、其他家人的照顾等（该患者入院时刚添孙子），使其消除一切负面的影响，轻松愉快的适应医院病房生活环境和接受治疗。

2.1.2完善术前各项常规检查，积极治疗内科疾病。

2.1.3术前选择合适的拐杖，并将拐杖的各个部位调节到合适的高度，使患者的身高以及臂展和拐杖的把手适宜，拐杖的顶部可制成软垫形，以减少对腋窝的压力。

2.2术后护理：

2.2.1.一般护理，术后常规去枕平卧4-6小时，心电监护及氧气吸入至生命体征平稳；保持引流管通畅，观察引流液的颜色和量并记录，如引流量>500ml，要考虑切口是否有活动性出血征象，要报告医生并及时处理，敷料如有渗出要及时更换，避免切口感染。

2.2.2患者手术结束清醒后饮用50～100ml温水，并在术后4-6h进食流质食物，指导患者避免辛辣食物，多食用新鲜蔬菜、水果，多食高蛋白食物。

2.2.3观察患肢末梢血液循环情况，穿矫正鞋，下肢保持外展15~30°，告知患者更换体位时要避免内旋及内收，翻身时两腿之间夹软枕等，避免术后患肢假体脱位。

2.2.4功能锻炼的指导

鼓励患者早期功能锻炼，麻醉作用消失后即开始指导患者主动行双下肢踝关节跖屈背伸活动、足趾主动活动和股四头肌等长收缩运动，并辅以下肢肌肉向心性被动按摩，定时翻身更换体位，协助被动锻炼。术后第1天指导患者保持仰卧位，实施膝关节被动伸直和持续被动运动，屈髋训练，保持每天3次，每次30min；术后第2天开始行股四头肌等长收缩功能锻炼，主动活动踝关节，引导患者进行主动屈膝和屈髋训练，训练幅度适宜，且密切关注患者感觉运动、肢体肿胀和末梢血液循环情况；术后第3天，将床头调整到90°实施坐位训练，患者可坐在床沿，保持双手后撑的动作完成髋关节伸展运动，保持每天3次，每次20min，切忌久坐，防止髋关节过度劳累；术后第6天左右，可扶柺下床行走。2周后可行站立训练，之后逐步过度到正常行走。

2.2.5疼痛护理

合理止痛是快速康复外科理念中不可缺少的环节，减轻或消除患者的疼痛不仅是缓解应激反应的有效方案，也是早期进食和下床的基本条件。

2.2.6出院指导

该患者的康复训练需在家里继续完成，因此在患者出院时为其准备个性化的康复训练方案，出院前传授患者或者家属训练技巧，反复强调需坚持进行功能训练。在行走训练过程中可先借助助行器或者双拐，6周后可更换为单拐，在单拐帮助下行走6周后，可在无器械帮助条件下自行训练。在行走过程中注意先迈健肢再迈患肢，动作保持慢和稳的状态，防止剧烈和急转运动；同时禁止进行重体力劳动；在有座便器的条件下排便，屈髋角度保持在90°以下，不可进行盘腿和交叉双腿动作；睡觉时保证双下肢抬高，以保证血液回流；同时嘱患者定期来院复查。该患者6周后来院复查恢复功能非常满意。

3.讨论

快速破坏性髋关节病（RDHD）一般无特异性临床表现及实验室检测指标、髋关节疼痛明显进行性加重疾病；放射学上股骨头破坏严重，头颈部快速吸收；发病前一般无明确诱因，也可能有轻微外伤史；早期髋部疼痛可耐受，但是后期疼痛进行性加重，疼痛剧烈，严重影响关节活动、日常生活，甚至不能站立等；后期出现口服止痛药不能缓解症状，影像学几乎正常或呈现轻度关节炎或退行性变，但病程进展迅速，6-12个月内，髋部疼痛及关节活动受限症状进行性加重。体征有时同股骨头缺血坏死表现，特异性并不十分明显，患侧肢体缩短出现髋关节叩压痛明显，肢体纵向叩击痛，关节功能受限甚至完全消失、生化检查发现炎性指标如CRP、ESR等轻度增高或正常。（RDHD）早期X线表现不能敏感，且易与股骨头坏死相混淆，当怀疑存在RDHD时，应采用MRI检查。根据该病例研究，针对RDHD尽早行髋关节X线片、CT及MRI检查，并排除其他疾病后（感染性关节炎、神经性关节炎等），对于早期诊断有一定的帮助[9－10]。据本病例及文献报道，（RDHD）髋关节MRI检查可见股骨头内大片长T1、长T2混杂信号，该信号可从股骨头弥漫至股骨颈，大小粗隆及股骨上段，没有典型的双线征改变，髋关节腔可见积液信号；髋关节股骨头形态不规则，骨质不均匀，髋臼窝内见股骨颈旁见多发结节状致密影，髋关节对位不佳，髋关节周围见多发囊状、片状低密度影，边界较清，边缘可见钙化[11]；一旦确诊为（RDHD），早期及时行人工全髋关节置换术治疗，可显著改善其症状，提高生活质量。通过该病例的护理，我们总结出：成功的手术是关健，而围术期的护理管理和观察亦必不可少。围术期各环节护理管理是衔接手术与康复训练的桥梁。因此综合的护理和心理干预对患者的心理平衡有很大帮助，能降低患者对疼痛的耐受。同时完善术前各项检查及准备、术后强化康复锻炼（包括出院后继续进行功能锻炼的跟进指导）、做好并发症的观察及护理、切口引流管的管理等各个环节的有效管理在该患者康复过程中发挥了重要作用。从而使该患者平安渡过围手术期，达到了术后康复快，减少并发症的发生。我们有效的护理不但使患者早日恢复肢体功能，提高生活自理能力和生活质量，还促进了医护患关系的良性发展，减少了医疗纠纷的发生。

参考文献：

[１]饶志涛，王家骐，王树青，快速破坏性髋关节病，中国骨与关节损伤杂志，2016，31，（10）：1119-1120；

[2]mavrogenisAF，FlevasDA，Panagopoulos，GN，etal．Rapiddestructivearthritisofthehiprevisited[J]．EurJothoprSurgTraumatol2015，25（7）：1115－1120；

[3]LequesneMUnexpectedrapidlydestructivehipdiseesses[J]．PresseMed，1970，78.（32）：1425－1426；

[4]PostelMKerboullM．Totalprostheticreplacementinrapidlydestructivedarthritisofthehipjiont[J]．ClinOrthopRelateRes，1970，72：138－144；

[５]唐竞，周一新，等，人工髋关节置换技术治疗快速破坏性髋关节病疗效分析[Ｊ]．中国矫形外科杂志，2015，23，（21）：1925－1928；

[6]SolomonL，SchnitzlerCM，BrowettrJP，Osteoarthritisofthehip：thepatienttdbehindthedisease[J]．AnnRheumDis，1982，41（2）：118－125；

[7]刘道兵，周宇，陈卫衡，快速破坏性髋关节病的临床及影像学特点分析，中国骨与关节损伤杂志，2014（29），111－113；

[8]李小云，张银萍.社会支持与护理.国外医学［J］.护理学分册，2002，2（2）：548．

[9]Flik，VargasJH3rd．Rapiddestructivehipdiseesses：acasereportandreviewoftheliterature[J]．AmJOrthop，2000；29（7）549－552

[10]LawranceJA，AthanasouNA．Rapiddestructivehipdiseesses[J]．SkeletalRadiol。1995；24（9）：639－641

[11]赵云鹤，赵拴住，朱彦兵，等，快速破坏性髋关节病的形态演变与治疗[Ｊ]．中国矫形外科杂志。2007，15（5）：395－396