老年重症心力衰竭的急诊内科治疗研究进展

老年重症心力衰竭的急诊内科治疗研究进展

李焱

天津市北辰医院重症医学科300400

摘要：老年重症心力衰竭是老年心力衰竭患者中病情较为危重的一类疾病之一，患者往往常规药物治疗难以起效，需立即入院接受急诊救治，若不能及时缓解心力衰竭症状可直接导致死亡的发生。目前临床对于老年重症心力衰竭的急诊治疗主要以内科药物治疗为主，可通过口服、静脉输注等方式控制患者血压、心率以及一系列支持治疗，纠正患者心力衰竭状态，避免不良预后结局的发生。由于近年来临床对治疗重症心力衰竭药物研究的不断完善以及深入，越来越多种类的治疗心力衰竭药物在临床应用，但其适应范围以及疗效等方面往往存在较大差异，本文结合近年来国内外有关老年重症心力衰竭的急诊内科药物治疗进展，旨在提高老年重症心力衰竭的急诊内科治疗应用效果。

关键词：老年重症心力衰竭；急诊内科治疗；药物治疗；研究进展

老年重症心力衰竭是指老年心力衰竭患者，其心功能异常、肺淤血、肺水肿、组织器官灌注不足以及心排出量骤降等临床症状的进行性加重，常规控制饮食、休息等无法缓解的患者，患者需入院观察治疗，一般老年重症心力衰竭病情较为危重，并且不同病因导致的心力衰竭治疗方案存在较大的差异[1]。内科药物治疗是老年重症心力衰竭的主要治疗手段，但由于缺乏大样本前瞻性随机对照试验数据的支持，目前全世界内各国心力衰竭治疗指南中推荐的药物应用及剂量均依赖于经验以及意见，缺乏重组的证据支持[2]，而随着近年来不断的有新型抗心衰药物问世，并且也有越来越大规模的临床试验研究，为老年重症心力衰竭的急诊内科治疗提供了更多的选择以及证据。本文合近年来国内外有关老年重症心力衰竭的急诊内科药物治疗进展展开综述如下：

1.诊治指南中推荐药物

1.1奈西利肽

又称之为重组人B型利钠肽（BNP），是近年来临床应用的治疗急性心衰的血管扩张剂，其作为一种内源性激素与人体产生的利钠肽作用完全消痛，主要通过与血管平滑肌、内皮细胞上的鸟苷酸环化酶受体结合导致胞内第二信使cGMP水平的升高，进而发挥动静脉扩张的生理作用；同时BNP还可以拮抗人心肌细胞、血管平滑肌细胞内皮素、去甲肾素、醛固酮等[3]，能够通过扩张肾小球入球小动脉以及对近曲小管钠吸收的抑制作用发挥明显的利尿效应；并且BNP可减少肾素、醛固酮的分泌，拮抗垂体后叶加压素、交感神经的升压以及水潴留作用，能够有效降低机体循环血容量，改善心脏的前负荷。奈西利肽基于以上作用机制可改善心脏功能、扩张外周血管、消除水钠储溜，进而降低心脏的前后负荷改善重症心衰症状[4]。

1.2托伐普坦

托伐普坦是一种选择性精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂，能够通过阻止精氨酸血管加压素与肾单位远端的V2受体结合产生排水利尿的作用，避免电解质丧失的效应。有学者通过建立心衰模型并应用托伐普坦发现，应用托伐普坦后金表现为排水利尿作用而对交感神经、肾素血管紧张素-醛固酮系统无激活效应，因而托伐普坦能够有效降低心脏前负荷而对后负荷与患者的肾功能无影响[5]。目前各国心衰治疗指南中托伐普坦治疗适应症主要为充血性心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌不足综合征导致的低钠血症，另有美国AHA2013年心衰指南中指出，对于容量符合严重、严重低钠血症或存在肾功能损伤倾向的患者，应用托伐普坦能够有效改善患者心衰症状，并且无明显的短期与长期不良反应发生[6]。

1.3左西孟旦

左西孟旦是一种不同于传统正性肌力药物的钙增敏剂，其在发挥改善心功能、增强心肌收缩力的同时，不会对心肌细胞内钙离子浓度以及患者心率、心肌耗氧产生影响，因而左西孟旦应用于心肌氧供需失衡且需要正性肌力药物治疗的患者效果最为理想[7]。左西孟旦能够与ATP敏感K离子通道开放而产生血管署长作用，进而导致冠脉阻力血管、静脉容量血管的舒张，达到改善冠脉血流供应的目的，并且左西孟旦不会增加心肌细胞环磷酸腺苷的浓度，其正性肌力作用相对独立与肾上腺素能刺激，对于正在接受β受体阻滞剂治疗的患者可同时应用左西孟旦[8]。

2.未被指南收录、推荐的抗心衰药物

2.1松弛素

松弛素是一种双链蛋白质，其在结构特征比较中发现与胰岛素相类似，但主要以心脏、血管为靶器官，在对重症充血性心衰患者的心房以及心室肌中发现松弛素能够持续保持高水平表达，而外周循环中的松弛素水平则与患者心功能障碍的严重程度密切相关[9]。在松弛素作用机制的研究中发现，其主要通过加强NO依赖舒张效应降低血管张力，可有效拮抗缩血管物质的作用效果，并可通过中枢效应影响机体对水的重吸收以及肾功能的调节作用，可有效维持机体血容量的平衡状态[10]。相关动物试验以及临床观察均发现松弛素的血管署长作用能够有效改善血流动力学指标以及肾功能，因而其在老年重症肺炎中具有重要的应用价值。国外学者通过应用安慰剂进行随机对照试验发现[11]，应用松弛素的观察组重症心衰患者呼吸困难缓解率、临床预后结局均明显由于对照组，能够有效降低患者的病死率，预防不良事件的发生。

2.2Tezosentan

Tezosentan是一种近年来新研发的血管内皮素受体拮抗剂，其中内皮素-1是内皮衍生的缩血管肽，病理生理学研究结果显示重症心衰患者血浆内皮素-1水平急剧升高，而内皮素-1浓度水平可用于预测重症心衰患者的临床预后[12]。Tezosenta作为一种非选择性内皮素-1受体拮抗剂能够短期作用静脉达到降低心脏后负荷，改善体循环、肺循环血流动力学参数的作用，同时有小样本的临床试验发现[13]，Tezosentan能够有效改善重症心衰患者血流动力学参数，尤其是对于重症失代偿期患者，应用Tezosentan能够有效改善患者血液动力学参数，提高心输出量以及降低肺毛细血管嵌顿压，降低体循环、肺循环阻力的作用[14]，能够有效改善重症心衰患者的心功能及预后结局，但目前在我国以及欧美地区心衰诊治指南中尚未推荐该药的应用[15]。

3.小结

就治疗目标而言，老年重症心力衰竭的急诊内科治疗应以控制病因、矫治诱因、缓解症状、稳定心功能、纠正水电解质紊乱、保护重要脏器功能等为主，以改善患者近期及远期预后为目的，虽然不断的有新型抗心衰药物投入临床应用，但就目前重症心衰的药物治疗仍无突破性进展，而如何寻找治疗重症心力衰竭的新靶点则是目前迫切需要结局的问题。

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